Consultar el consejo de un experto.
- varicela o herpes zóster: evaluación del riesgo postexposición: ¿necesita la persona PPE (profilaxis postexposición)? (1)
- se recomienda la profilaxis postexposición a las personas que cumplan los 3 criterios siguientes:
- exposición significativa a varicela o herpes zóster durante el periodo infeccioso
- con mayor riesgo de varicela grave, como inmunodeprimidos, recién nacidos y mujeres embarazadas
- ausencia de anticuerpos contra el virus de la varicela-zóster (VVZ) - se pueden realizar pruebas urgentes de anticuerpos contra el VVZ en un plazo de 24 horas
- definición de una exposición significativa al virus varicela-zóster (VVZ) - varicela o herpes zóster
- tres aspectos de la exposición al VVZ durante el periodo infeccioso son relevantes a la hora de considerar la necesidad de profilaxis postexposición (PPE) para un individuo susceptible de alto riesgo:
- Tipo de infección por VVZ en el caso índice:
- La PPE sólo debe administrarse a las personas en contacto con varicela o con
- herpes zóster diseminado
- individuos inmunocompetentes con lesiones de herpes zóster expuestas (por ejemplo, herpes zóster oftálmico)
- individuos inmunodeprimidos con herpes zóster localizado en cualquier parte del cuerpo en la que la diseminación viral pueda ser mayor
- el riesgo de contraer la infección por contacto con un individuo inmunocompetente con lesiones de herpes zóster no expuestas (por ejemplo, toraco-lumbares) es remoto y, por lo tanto, no es una indicación para la PPE.
- Momento de la exposición
- Se debe ofrecer PPE a los contactos que pertenezcan a un grupo de riesgo específico - todas las personas inmunodeprimidas, tal y como se definen en el capítulo 6 (Vacunación contra las enfermedades infecciosas - Libro Verde (5); Anexo 1), corren el riesgo de padecer varicela grave y se debe evaluar la necesidad de profilaxis tras una exposición significativa
- cuando haya una exposición continuada a un caso de varicela o herpes zóster (véanse las definiciones en "Tipo de infección por VVZ en el caso índice" más arriba), por ejemplo, un miembro del hogar, un trabajador de una guardería o un centro de cuidados
- cuando ha habido más de una exposición a un caso de varicela o herpes zóster (por ejemplo, un amigo de la familia que nos visitó en más de una ocasión durante el periodo infeccioso)
- cuando haya habido una única exposición a un caso de varicela durante el periodo infeccioso, desde 24 horas antes de la aparición de la erupción hasta 5 días después de su aparición en individuos inmunocompetentes y hasta que todas las lesiones hayan desaparecido en individuos inmunodeprimidos
- cuando haya habido una única exposición a un caso de herpes zóster (véanse las definiciones en "Tipo de infección por VVZ en el caso índice" más arriba) durante el periodo infeccioso desde la aparición de la erupción hasta que las lesiones hayan formado costra (en individuos inmunocompetentes, suele ser 5 días después de la aparición de la erupción)
- Cercanía y duración del contacto
- Además de los contactos domésticos, los siguientes contactos de los grupos de riesgo especificados requieren PPE:
- los que se encuentran en la misma habitación pequeña (por ejemplo, en una casa o aula o en una habitación de hospital de 2 a 4 camas) durante un periodo de tiempo significativo (15 minutos o más)
- contacto cara a cara, por ejemplo mientras se mantiene una conversación
- contactos inmunodeprimidos en grandes pabellones abiertos, donde ocasionalmente se ha informado de transmisión aérea a distancia, especialmente en pabellones pediátricos donde el grado de contacto puede ser difícil de definir
- análisis de anticuerpos contra la varicela zoster si se sospecha una exposición a la varicela (o herpes zóster) y no se sabe con certeza si la mujer ha tenido varicela anteriormente
- pruebas serológicas urgentes (el tiempo de respuesta suele ser de 24-48 horas) para comprobar la presencia de anticuerpos IgG contra la varicela zoster
- evaluación de la susceptibilidad (1)
- es improbable que la administración de inmunoglobulina contra la varicela zóster (VZIG) confiera algún beneficio adicional a los pacientes que ya tienen anticuerpos contra la varicela (VZV IgG) y, por lo tanto, no se recomienda la VZIG para las personas con niveles adecuados de VZV IgG
- la evaluación de la susceptibilidad dependerá de los antecedentes de infección o vacunación previas y del estado clínico subyacente
- para las personas inmunocompetentes, incluidas las mujeres embarazadas, los antecedentes de varicela, herpes zóster o 2 dosis de la vacuna contra la varicela son prueba suficiente de inmunidad. En los casos en que no se disponga de estos antecedentes, se debe realizar un análisis urgente de anticuerpos en una muestra de sangre reciente (se aceptan muestras de sangre de reserva para las mujeres embarazadas, si están disponibles).
- Debe ofrecerse profilaxis postexposición (PEP) (antivirales o VZIG, si los antivirales están contraindicados) si la IgG del VZV es <100 mUI/ml.
- en el caso de pacientes inmunodeprimidos, los antecedentes de infección o vacunación previas no constituyen un antecedente fiable de inmunidad, por lo que deben comprobarse urgentemente los niveles de anticuerpos contra el VVZ
- es poco probable que las personas con niveles de anticuerpos contra el VVZ iguales o superiores a 150 mUI/ml se beneficien de la VZIG, por lo que a las personas con IgG contra el VVZ <150 mUI/ml en un ensayo cuantitativo, o negativo o equívoco en un ensayo cualitativo, se les debe ofrecer PPE
- Se requiere una prueba de anticuerpos cualitativa o cuantitativa para todos los pacientes inmunodeprimidos en los que se considere la posibilidad de utilizar VZIG (como los individuos en los que los antivirales están contraindicados).
Tipos de profilaxis postexposición
- actualmente se recomiendan los antivirales para la profilaxis postexposición de todos los grupos de riesgo, salvo los neonatos susceptibles expuestos en la semana siguiente al parto (ya sea en el útero o después del parto)
- se recomienda la inmunoglobulina contra la varicela zóster (VZIG) para aquellos en los que los antivirales orales están contraindicados
- antivirales (aciclovir o valaciclovir)
- el aciclovir oral (o valaciclovir) es ahora la primera opción de PPE para personas inmunodeprimidas susceptibles, todas las mujeres embarazadas susceptibles en cualquier fase del embarazo y los lactantes de alto riesgo
- los individuos de estos grupos expuestos a la varicela o al herpes zóster deben ser evaluados y para aquellos identificados como susceptibles deben administrarse antivirales (aciclovir oral o valaciclovir) desde el día 7 hasta el día 14 después de la exposición. El día de exposición se define como la fecha de aparición de la erupción si el índice es un contacto doméstico y la fecha del primer o único contacto si la exposición es en múltiples o única(s) ocasión(es) respectivamente
- si el paciente se presenta después del séptimo día de exposición, puede iniciarse un tratamiento antivírico de 7 días hasta el día 14 después de la exposición, si es necesario
- la dosis de aciclovir se basa en el Formulario Nacional Británico (BNF) para adultos y niños. La evidencia sobre la dosificación para la profilaxis con valaciclovir es limitada, pero dada la mejor biodisponibilidad, el menor número de dosis diarias y el mejor perfil de efectos secundarios, puede ser preferible el valaciclovir. La posología de valaciclovir se basa en la dosis terapéutica para la varicela
- contraindicaciones y precauciones para aciclovir y valaciclovir
- en individuos con insuficiencia renal o malabsorción intestinal, por ejemplo enfermedad inflamatoria intestinal, puede considerarse el uso de VZIG. Puede ser necesario ajustar la dosis de aciclovir en pacientes con insuficiencia renal. Los individuos con tasas de filtración glomerular inferiores a 10 mL/minuto/1,73m2 pueden necesitar que se modifique la frecuencia o la dosis (ver BNF)
- si se considera la VZIG, es importante demostrar que el paciente se beneficiará del hemoderivado demostrando que es seronegativo con niveles de anticuerpos IgG frente al VZV < 150 mUI/ml en pacientes inmunodeprimidos y < 100 mUI/ml en mujeres embarazadas
- sólo en el caso de pacientes inmunodeprimidos, si el tiempo no permite realizar una prueba cuantitativa, deberá realizarse una prueba cualitativa y demostrarse que es negativa o equívoca
- para las mujeres embarazadas que no puedan tomar antivirales debido a insuficiencia renal, malabsorción intestinal o hiperémesis, si el tiempo no permite realizar una prueba cuantitativa, se debe realizar una prueba cualitativa y demostrar que es negativa.
Periodo de infecciosidad de la varicela o el herpes zóster (1):
- aunque históricamente se consideraba que el periodo de infecciosidad de la varicela era de 48 horas antes a 4 ó 7 días después de la aparición de la erupción, una revisión reciente sugiere que la transmisión rara vez se produce antes de la aparición de la erupción, y puede continuar hasta que todas las lesiones hayan formado costra (1)
- en individuos inmunocompetentes, como regla general, el periodo infeccioso debe considerarse entre las 24 horas previas a la aparición de la erupción y los 5 días posteriores a la misma. Para los individuos inmunodeprimidos, es más difícil generalizar y, por lo tanto, el periodo infeccioso debe tomarse desde 24 horas antes de la aparición de la erupción hasta que todas las lesiones hayan formado costra.
- La infección por herpes zóster se transmite principalmente por contacto directo con el líquido vesicular en individuos inmunocompetentes, pero puede transmitirse a través de secreciones respiratorias infectadas de pacientes inmunodeprimidos. El periodo infeccioso para el herpes zóster localizado y diseminado se considera el tiempo que transcurre desde la aparición de la erupción hasta que todas las lesiones han formado costra.
Notas:
- tenga en cuenta que los bebés prematuros (que nacen antes de las 28 semanas de gestación o tienen un peso inferior a 1000 g al nacer) pueden no poseer anticuerpos maternos a pesar de que la madre tenga antecedentes positivos de varicela (2)
- las pruebas indican que existe un pequeño riesgo de desarrollo del síndrome de varicela fetal cuando la madre desarrolla varicela después de las 20 semanas de gestación, y que el riesgo se extiende al menos hasta la semana 28 (3)
Referencia:
- Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido. Directrices sobre profilaxis postexposición (PPE) para la varicela y el herpes zóster (abril de 2022)
- Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos 2007. Green-top Guideline No. 13 - Varicela en el embarazo
- Drug and Therapeutics Bulletin 2005; 43(12):94-95