Evaluación del riesgo posterior a la exposición a la varicela o el herpes zóster: ¿necesita la persona PPE (profilaxis posterior a la exposición)?

Varicela o herpes zóster -evaluación del riesgo postexposición: ¿necesita profilaxis postexposición?

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Actualmente se recomiendan los antivirales para la profilaxis postexposición de todos los grupos de riesgo, salvo los neonatos susceptibles expuestos en la semana siguiente al parto (ya sea en el útero o después del parto). La inmunoglobulina contra la varicela zóster (VZIG) se recomienda para aquellos en los que los antivirales orales están contraindicados (1,2).

Se recomienda la profilaxis postexposición para las personas que cumplan los 3 criterios siguientes

• exposición significativa a la varicela o al herpes zóster durante el periodo infeccioso
• mayor riesgo de varicela grave, como inmunodeprimidos, recién nacidos y mujeres embarazadas
• ausencia de anticuerpos contra el virus de la varicela-zóster (VVZ) - se pueden realizar pruebas urgentes de anticuerpos contra el VVZ en un plazo de 24 horas
  
  

Definición de una exposición significativa al virus varicela-zóster (VVZ) - varicela o herpes zóster

• tres aspectos de la exposición al VVZ durante el periodo infeccioso son relevantes a la hora de considerar la necesidad de profilaxis postexposición (PPE) para un individuo susceptible de alto riesgo:
  • Tipo de infección por VVZ en el caso índice:
    • La PPE sólo debe administrarse a las personas en contacto con varicela o con
      • herpes zóster diseminado
      • individuos inmunocompetentes con lesiones de herpes zóster expuestas (por ejemplo, herpes zóster oftálmico)
      • individuos inmunodeprimidos con herpes zóster localizado en cualquier parte del cuerpo en la que la diseminación viral pueda ser mayor
      • el riesgo de contraer la infección por contacto con un individuo inmunocompetente con lesiones de herpes zóster no expuestas (por ejemplo, toraco-lumbares) es remoto y, por lo tanto, no es una indicación para la PPE.
  • Momento de la exposición
    • Se debe ofrecer PPE a los contactos de un grupo de riesgo específico - todas las personas inmunodeprimidas, tal y como se definen en el capítulo 6 (Vacunación contra las enfermedades infecciosas - Libro Verde (5); Anexo 1), corren el riesgo de padecer varicela grave y se debe evaluar la necesidad de profilaxis tras una exposición significativa
      • cuando haya una exposición continuada a un caso de varicela o herpes zóster (véanse las definiciones en "Tipo de infección por VVZ en el caso índice" más arriba), por ejemplo, un miembro de la familia, un trabajador de una guardería o un centro de cuidados
      • cuando ha habido más de una exposición a un caso de varicela o herpes zóster (por ejemplo, un amigo de la familia que nos visitó en más de una ocasión durante el periodo infeccioso)
      • cuando haya habido una única exposición a un caso de varicela durante el periodo infeccioso, desde 24 horas antes de la aparición de la erupción hasta 5 días después de su aparición en personas inmunocompetentes y hasta que todas las lesiones hayan formado costra en personas inmunodeprimidas
      • cuando haya habido una única exposición a un caso de herpes zóster (véanse las definiciones en "Tipo de infección por VVZ en el caso índice" más arriba) durante el periodo infeccioso desde la aparición de la erupción hasta que las lesiones hayan formado costra (en individuos inmunocompetentes, suele ser 5 días después de la aparición de la erupción)
  • Cercanía y duración del contacto
    • además de los contactos domésticos, los siguientes contactos de los grupos de riesgo especificados requieren PPE
      • los que se encuentran en la misma habitación pequeña (por ejemplo, en una casa o aula o en una habitación de hospital de 2 a 4 camas) durante un periodo de tiempo significativo (15 minutos o más)
      • contacto cara a cara, por ejemplo mientras se mantiene una conversación
      • contactos inmunodeprimidos en grandes pabellones abiertos, donde ocasionalmente se ha notificado transmisión aérea a distancia, especialmente en pabellones pediátricos donde el grado de contacto puede ser difícil de definir

Periodo de infecciosidad de la varicela o el herpes zóster:

• aunque históricamente se consideraba que el periodo infeccioso de la varicela era de 48 horas antes a 4-7 días después de la aparición de la erupción, una revisión reciente sugiere que la transmisión rara vez se produce antes de la aparición de la erupción, y puede continuar hasta que todas las lesiones hayan formado costra (1)
• en individuos inmunocompetentes, como regla general, el periodo infeccioso debe considerarse entre las 24 horas previas a la aparición de la erupción y los 5 días posteriores a la misma. Para los individuos inmunodeprimidos, es más difícil generalizar y, por lo tanto, el periodo infeccioso debe tomarse desde 24 horas antes de la aparición de la erupción hasta que todas las lesiones hayan formado costra.
• La infección por herpes zóster se transmite principalmente por contacto directo con el líquido vesicular en individuos inmunocompetentes, pero puede transmitirse a través de secreciones respiratorias infectadas de pacientes inmunodeprimidos. El periodo infeccioso para el herpes zóster localizado y diseminado se considera el tiempo que transcurre desde la aparición de la erupción hasta que todas las lesiones han formado costra.

Evaluación de la susceptibilidad

• es improbable que la administración de inmunoglobulina contra la varicela zóster (VZIG) confiera algún beneficio adicional a los pacientes que ya tienen anticuerpos contra la varicela (VZV IgG) y, por lo tanto, no se recomienda la VZIG para individuos con niveles adecuados de VZV IgG
  • la evaluación de la susceptibilidad dependerá de los antecedentes de infección o vacunación previas y del estado clínico subyacente
    
    
• para las personas inmunocompetentes, incluidas las mujeres embarazadas, los antecedentes de varicela, herpes zóster o 2 dosis de la vacuna contra la varicela son prueba suficiente de inmunidad. En los casos en que no se disponga de estos antecedentes, se debe realizar un análisis urgente de anticuerpos en una muestra de sangre reciente (se aceptan muestras de sangre de reserva para las mujeres embarazadas, si están disponibles).
  • Se debe ofrecer profilaxis postexposición (PEP) (antivirales o VZIG, si los antivirales están contraindicados) si la IgG del VZV es <100 mUI/ml.
    
    
• en el caso de pacientes inmunodeprimidos, los antecedentes de infección o vacunación previas no constituyen un antecedente fiable de inmunidad, por lo que deben comprobarse urgentemente los niveles de anticuerpos contra el VVZ
  • es improbable que los individuos con niveles de anticuerpos contra el VZV de 150 mUI/ml o superiores se beneficien de la VZIG y, por lo tanto, a los individuos con IgG contra el VZV <150 mUI/ml en una prueba cuantitativa, o negativa o equívoca en una prueba cualitativa, se les debe ofrecer PPE.
  • Se requiere una prueba cualitativa o cuantitativa de anticuerpos para todos los pacientes inmunodeprimidos en los que se considere la posibilidad de utilizar VZIG (como los individuos en los que los antivirales están contraindicados).

Para consultar las orientaciones más actualizadas, véase https://www.gov.uk/government/publications/post-exposure-prophylaxis-for-chickenpox-and-shingles/guidelines-on-post-exposure-prophylaxis-pep-for-varicella-or-shingles-january-2023

Notas:

• aciclovir o valaciclovir oral son la primera opción para la profilaxis postexposición y deben administrarse entre el día 7 y el día 14 tras la exposición, pero pueden iniciarse hasta 14 días después de la exposición si es necesario
  • el día de exposición se define como la fecha de aparición de la erupción si el índice es un contacto doméstico y la fecha del primer o único contacto si la exposición es en múltiples o únicas ocasiones respectivamente (2)
• en individuos con insuficiencia renal o malabsorción intestinal, por ejemplo enfermedad inflamatoria intestinal, puede considerarse la administración de VZIG (inmunoglobulina varicela zoster)
  • del mismo modo, la VZIG también puede considerarse en mujeres embarazadas con hiperémesis
  • La IGIV puede considerarse en pacientes que reúnan los requisitos para recibir IGVZ pero en los que las inyecciones intramusculares no sean apropiadas.

Referencia:

1. Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido. Directrices sobre profilaxis postexposición (PPE) para la varicela y el herpes zóster (abril de 2022).
2. Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido. Directrices sobre profilaxis postexposición (PPE) para la varicela y el herpes zóster (enero de 2023)