Varicela en el embarazo

• la varicela se da durante el embarazo en aproximadamente 3 de cada 1000 mujeres en el Reino Unido
• alrededor del 90% de las mujeres tienen anticuerpos contra el virus de la varicela zóster (VVZ), por lo que el feto no corre riesgo de varicela aunque la madre desarrolle herpes zóster durante el embarazo (1)
• en la mujer embarazada no inmune, la varicela es una enfermedad potencialmente peligrosa asociada a morbilidad y mortalidad fetal y materna (1)
  • la infección por varicela en mujeres embarazadas puede provocar neumonitis varicelosa y enfermedad materna grave, y parece cinco veces más probable que sea mortal que en mujeres no embarazadas (2,3)
    • el riesgo es mayor después de las 20 semanas de gestación en; las que fuman, padecen enfermedad pulmonar crónica, están inmunodeprimidas o tienen más de 100 lesiones cutáneas (3)
    • la neumonía se observa en hasta el 10% de las mujeres embarazadas con varicela y parece aumentar en gravedad a medida que avanza la gestación (4)
  • aunque la mayoría de las mujeres que padecen varicela durante el embarazo dan a luz niños sanos, en otros casos el bebé resulta dañado por la infección intrauterina o la varicela grave del recién nacido (2)
    • el síndrome varicela fetal es una complicación conocida en la primera mitad del embarazo (4)
      • el riesgo del síndrome en niños expuestos a la varicela in utero es de alrededor del 0,5% si la varicela materna se desarrolla a las 2-12 semanas de embarazo
      • 1,4% si se desarrolla entre las semanas 12-28
      • 0% si se desarrolla a partir de las 28 semanas
      • el riesgo global en las 20 primeras semanas de embarazo es del 0,91
  • el herpes zóster en una mujer embarazada no supone un riesgo para el bebé (3)

Justificación del uso de PPE (profilaxis postexposición) en mujeres embarazadas con riesgo de varicela durante el embarazo (7)

• la infección por varicela durante las primeras 20 semanas de embarazo puede provocar el síndrome de varicela fetal, que incluye microcefalia, cataratas, retraso del crecimiento hipoplasia de las extremidades y cicatrices cutáneas
• la varicela puede causar enfermedad materna grave y este riesgo es mayor en el segundo trimestre o a principios del tercero
• la razón de ser de la profilaxis posexposición en mujeres embarazadas es doble:
  • reducción de la gravedad de la enfermedad materna y
  • reducción teórica del riesgo de infección fetal para las mujeres que contraen la varicela en las primeras 20 semanas de embarazo
• al final del embarazo, la PPE también puede reducir el riesgo de infección neonatal
  • sin embargo, dados los riesgos de varicela neonatal grave en la primera semana de vida, también se administra VZIG a los bebés nacidos en los 7 días siguientes al inicio de la varicela materna
• en ausencia de PPE, el riesgo de desarrollar varicela en contactos susceptibles es alto, ya que 13 de 18 (72%) mujeres embarazadas seronegativas desarrollaron varicela tras una exposición significativa (7)
• el Royal College of Obstetrics and Gynaecology ofrece más información sobre la varicela en el embarazo en Royal College of Obstetrics and Gynaecology Chickenpox in Pregnancy (Green-top Guideline No.13)
• En la actualidad se recomiendan los antivirales para la profilaxis posterior a la exposición en todos los grupos de riesgo, excepto en los neonatos susceptibles expuestos en la semana siguiente al parto (ya sea en el útero o después del parto). La inmunoglobulina contra la varicela zoster (VZIG) se recomienda para aquellos en los que los antivirales orales están contraindicados.

Evaluación de la susceptibilidad (7)

• es poco probable que la administración de inmunoglobulina contra la varicela zóster (VZIG) confiera algún beneficio adicional a los pacientes que ya tienen anticuerpos contra la varicela (VZV IgG) y, por lo tanto, la VZIG no se recomienda para individuos con niveles adecuados de VZV IgG. La evaluación de la susceptibilidad dependerá de los antecedentes de infección o vacunación previas y del estado clínico subyacente.
  
  
• para los individuos inmunocompetentes, incluidas las mujeres embarazadas, un historial de varicela previa, herpes zóster o 2 dosis de vacuna contra la varicela es prueba suficiente de inmunidad. En los casos en que no se disponga de estos antecedentes, se debe realizar un análisis urgente de anticuerpos en una muestra de sangre reciente (se aceptan muestras de sangre de reserva para las mujeres embarazadas, si están disponibles). Se debe ofrecer profilaxis postexposición (PEP) (antivirales o VZIG, si los antivirales están contraindicados) si la IgG del VZV es <100 mUI/ml.
  
  
• en el caso de pacientes inmunodeprimidos, los antecedentes de infección o vacunación previas no constituyen un antecedente fiable de inmunidad, por lo que deben comprobarse urgentemente los niveles de anticuerpos contra el VZV. Las personas con niveles de anticuerpos contra el VZV de 150 mUI/ml o superiores tienen pocas probabilidades de beneficiarse de la VZIG y, por lo tanto, a las personas con IgG contra el VZV <150 mUI/ml en una prueba cuantitativa, o negativa o equívoca en una prueba cualitativa, se les debe ofrecer PPE.
  • es necesario realizar pruebas cualitativas o cuantitativas de anticuerpos en todos los pacientes inmunodeprimidos en los que se considere la posibilidad de utilizar VZIG (como las personas en las que los antivirales están contraindicados)

Si se considera una causa infecciosa para el desarrollo de la erupción en el embarazo. Un diagrama de flujo que resume el contacto con la erupción vesicular o no vesicular (8):

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Referencia:

• (1) El Libro Verde. Inmunización contra las enfermedades infecciosas. HMSO. Londres 1996.
• (2) Drug and Therapeutics Bulletin 2005;43(9):69-72.
• (3) Tunbridge AJ et al. Varicela en adultos - Manejo clínico. Journal of Infection 2008;57:95e102
• (4) Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos 2007. Green-top Guideline No. 13 - Varicela en el embarazo.
• (5) Drug and Therapeutics Bulletin 2005; 43(12):94-95.
• (6) BMJ 1993; 306: 1079
• (7) Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido. Directrices sobre profilaxis postexposición (PPE) para la varicela y el herpes zóster (enero de 2023)
• (8) Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido (julio de 2024). Guidance on the investigation, diagnosis and management of viral illness (plus syphilis), or exposure to viral rash illness, in pregnancy.