A continuación se resumen algunos puntos de la guía:
La microalbuminuria es el indicador más precoz de enfermedad renal (nefropatía) atribuible a la diabetes. Una revisión de estudios longitudinales ha demostrado que la microalbuminuria predice la mortalidad total, la mortalidad cardiovascular y la morbilidad cardiovascular.
- El NICE ha declarado lo siguiente en relación con la diabetes y la enfermedad renal (1):
- analizar la relación albúmina:creatinina
- pedir a todas las personas con o sin nefropatía detectada que traigan una muestra de orina matinal de primer paso una vez al año
- en ausencia de proteinuria/infección del tracto urinario (ITU), enviarla al laboratorio para estimar la relación albúmina:creatinina
- solicitar una muestra en una visita posterior si la ITU impide el análisis
- realizar la medición en una muestra puntual si no se proporciona una muestra de primer paso (y repetirla en una muestra de primer paso si es anormal) o acordar formalmente que se proporcione una muestra de primer paso
- estimación de la tasa de filtración glomerular
- medir la creatinina sérica y estimar la tasa de filtración glomerular (utilizando la ecuación de cuatro variables del método abreviado de modificación de la dieta en la enfermedad renal [MDRD]) anualmente en el momento de la estimación de la relación albúmina:creatinina
- diagnóstico de microalbuminuria
- repetir la prueba si se obtiene un cociente albúmina:creatinina anormal (en ausencia de proteinuria/ITU) en cada una de las dos visitas clínicas siguientes, pero en un plazo máximo de 3-4 meses
- confirmación de la microalbuminuria
- se considera que el resultado confirma la microalbuminuria si otra muestra (de dos más) también es anormal (> 2,5 mg/mmol para los hombres, > 3,5 mg/mmol para las mujeres)
- la proteinuria se define como
- relación albúmina:creatinina >30mg/mmol o concentración de albúmina >200mg/l (1,2) o
- relación proteínas:creatinina en orina >45 mg/mmol
- sospechar una enfermedad renal distinta de la nefropatía diabética y considerar la realización de nuevas investigaciones o la derivación del paciente cuando el cociente albúmina:creatinina (ACR) esté elevado y se dé cualquiera de los siguientes casos:
- no hay retinopatía significativa o progresiva
- la tensión arterial es particularmente alta o resistente al tratamiento
- la persona tenía previamente un ACR normal documentado y desarrolla proteinuria intensa (ACR > 100 mg/mmol)
- hay hematuria significativa
- la tasa de filtración glomerular ha empeorado rápidamente
- la persona está sistémicamente enferma
- inicio de IECA/antagonista de los receptores de la angiotensina II
- para adultos con ERC y diabetes (tipo 1 o tipo 2) ofrecer un ARA (bloqueante de los receptores de angiotensina) o un IECA (ajustado a la dosis máxima autorizada que la persona pueda tolerar) si la RAC (relación albúmina-creatinina) es igual o superior a 3 mg/mmol
- para niños y jóvenes con ERC y diabetes (tipo 1 ó 2), ofrecer un ARA o un IECA (ajustado a la dosis máxima autorizada que puedan tolerar) si la RCA es igual o superior a 3 mg/mmol
- Inhibidores de SGLT2 y ERC (2,5)
- para adultos con ERC y diabetes tipo 2, ofrecer un inhibidor de SGLT2, además de un ARA o un IECA a una dosis optimizada si:
- El ACR es superior a 30 mg/mmol, y
- cumplen los criterios de la autorización de comercialización (incluidos los umbrales pertinentes de TFGe)
- vigilar el agotamiento de volumen y la disminución de la TFGe
- en noviembre de 2021, no todos los inhibidores de SGLT2 estaban autorizados para esta indicación
- para adultos con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica que estén tomando un ARA o un IECA (ajustado a la dosis máxima autorizada que puedan tolerar), considerar un inhibidor de SGLT2 (además del ARA o IECA) si:
- El ACR está entre 3 y 30 mg/mmol y
- cumplen los criterios de la autorización de comercialización (incluidos los umbrales de TFGe pertinentes)
- en noviembre de 2021, no todos los inhibidores de SGLT2 estaban autorizados para esta indicación
- objetivo de presión arterial
- para una persona con una relación albúmina:creatinina anormal, mantener la presión arterial por debajo de 130/80 mmHg
- criterios de derivación
- acordar los criterios de derivación para la atención renal especializada entre los especialistas locales en diabetes y los nefrólogos
Notas:
- NICE sugiere que (2): Hallazgo incidental de proteinuria en tiras reactivas
- No utilizar tiras reactivas para identificar proteinuria en niños y jóvenes
- No utilizar tiras reactivas para identificar proteinuria en adultos a menos que sean capaces de medir específicamente la albúmina a bajas concentraciones y expresar el resultado como una relación albúmina:creatinina (ACR).
- Para la detección inicial de proteinuria en adultos, niños y jóvenes
- utilizar el ACR en orina en lugar del cociente albúmina:creatinina (PCR) debido a su mayor sensibilidad para niveles bajos de proteinuria
- comprobar un ACR entre 3 mg/mmol y 70 mg/mmol en una muestra posterior a primera hora de la mañana para confirmar el resultado
- no es necesario repetir la muestra si el ACR inicial es igual o superior a 70 mg/mmol
- Considerar un ACR confirmado de 3 mg/mmol o más como proteinuria clínicamente importante
- Mida la proteinuria con ACR en orina en los siguientes grupos
- adultos, niños y jóvenes con diabetes (tipo 1 o tipo 2)
- adultos con un FGe inferior a 60 ml/min/1,73 m2
- adultos con un FGe igual o superior a 60 ml/min/1,73 m2 si existe una fuerte sospecha de ERC
- niños y jóvenes sin diabetes y con creatinina por encima del límite superior del intervalo de referencia apropiado para su edad
Cuando el ACR es igual o superior a 70 mg/mmol, puede utilizarse la PCR como alternativa al ACR
- Si la proteinuria inexplicada es un hallazgo incidental en una tira reactiva, ofrecer pruebas de ERC utilizando eGFRcreatinina y ACR
Categoría ACR (cociente albúmina creatinina) | |
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