Ramadán: implicaciones para los pacientes con diabetes de tipo 2

El ayuno de Ramadán (o sawm) es uno de los Cinco Pilares del Islam, considerado por los creyentes el fundamento de la vida musulmana. El ayuno tiene lugar en el noveno mes del calendario islámico (Hijra). El calendario islámico es lunar y sólo tiene 354 días. Por tanto, cada año se adelanta 11 días.

El Ramadán tiene una gran importancia religiosa y cultural para los musulmanes. Los profesionales sanitarios deben comprender el impacto que esto tiene en las personas con diabetes.

En las regiones situadas en los extremos de latitud, la cantidad de horas de luz diurna (el número de horas diarias de ayuno) puede ser de hasta 20 horas en verano y 10 horas en invierno.

Ayuno durante el Ramadán (1,2):

• Los musulmanes adultos sanos ayunan desde la salida hasta la puesta del sol durante el Ramadán. Se toma una comida ligera antes del amanecer (Sohour) antes del comienzo del periodo de ayuno. Tras el ayuno, se hace una comida copiosa, a menudo con alimentos salados y dulces (Iftar).
  • el ayuno implica la abstinencia de alimentos, líquidos y medicamentos orales
    • el periodo de ayuno tiene lugar entre el amanecer (suhoor) y el atardecer (iftar)
    • el Ramadán dura entre 29 y 30 días
    • en el Reino Unido, el ayuno dura entre 10 y 21 horas, dependiendo de la estación en que caiga el Ramadán
    • no todo el mundo tiene que ayunar. Una persona puede estar exenta si padece una enfermedad por la que el ayuno sea perjudicial
• los pacientes diabéticos que ayunen deben seguir una dieta sana y equilibrada el resto del tiempo
  • los pacientes con diabetes deben evitar ingerir grandes cantidades de comida al romper el ayuno. En su lugar, los pacientes con diabetes deben hacer dos o tres comidas más pequeñas en el periodo de no ayuno (2)
  • durante el Ramadán, la comida previa al amanecer debe realizarse lo más cerca posible del inicio del ayuno. En ese momento, son preferibles los alimentos ricos en hidratos de carbono complejos, ya que se digieren a lo largo de varias horas, mientras que los alimentos azucarados son preferibles en la ruptura del ayuno (2)
• No se recomienda el ayuno si el paciente diabético de tipo 2 padece una enfermedad renal importante. También son contraindicaciones para el ayuno la insuficiencia cardiaca, las infecciones actuales, el embarazo y la diabetes mal controlada (1).

Educación diabética previa al Ramadán (3,4):

• Se aconseja una sesión de educación diabética previa al Ramadán 1-2 meses antes del periodo de ayuno. Los beneficios de un programa estructurado de educación diabética centrado en el Ramadán incluyen menos episodios de hipoglucemia, pérdida de peso y mejor control glucémico(3). Hay seis áreas clave que deben cubrirse:
  • Cuantificación del riesgo. Los individuos pueden estratificarse en una de las tres categorías de riesgo identificadas por la IDF-DAR(3). Se trata de riesgo muy alto, riesgo alto o riesgo moderado/bajo (véase la tabla de la página siguiente).
  • Cuándo romper el ayuno. El ayuno debe romperse si: los niveles de glucosa en sangre son <3,9 o >16,7 mmol/L; hay síntomas de hipoglucemia; o se produce una enfermedad aguda.
  • Ejercicio. Durante el Ramadán es aconsejable hacer ejercicio de ligero a moderado.
  • Líquidos y consejos dietéticos. Se recomienda un plan nutricional para el Ramadán (véase más abajo).
  • Control de la glucemia. Es aconsejable controlar los niveles de glucosa en sangre varias veces al día. Esto no supone romper el ayuno.
    • Cuándo medir la glucosa en sangre durante el ayuno de Ramadán
      1. La comida antes del amanecer (suhoor)
      2. Por la mañana
      3. Mediodía
      4. Media tarde
      5. Comida previa a la puesta de sol (iftar)
      6. 2 horas después del iftar
      7. En cualquier momento en que se presenten síntomas de hipo o hiperglucemia, o malestar
  • Ajuste de la medicación (véase más abajo)

Consejos sobre líquidos y dieta (4):

• Los mensajes clave incluyen:
  • Índice glucémico (IG) bajo, alimentos ricos en fibra para una liberación lenta de energía.
  • Comenzar el iftar con 1-2 dátiles para elevar los niveles de glucosa en sangre y abundante agua para superar la deshidratación.
  • Evitar otros alimentos azucarados.
  • Coma comidas equilibradas:
    • 45-50% de hidratos de carbono,
    • 20-30% de proteínas y
    • <35% de grasa
  • Tomar el suhoor lo más tarde posible
  • Mantener la hidratación con agua y bebidas no azucaradas durante la noche entre el iftar y el suhoor
  • Tomar alimentos que induzcan a la saciedad (es decir, con proteínas y fibra)

Categorías de riesgo y recomendaciones de la FID-DAR (3) para las personas con diabetes que ayunan durante el Ramadán

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Ajuste de la medicación (4):

Metformina

• la dosis diaria no cambia
• Liberación inmediata:
  • diaria - tomar en iftar;
  • dos veces al día - tomar en iftar y suhoor;
  • tres veces al día - dosis matinal en el suhoor, dosis combinada por la tarde y por la noche en el iftar
• liberación prolongada: tomar en iftar

Sulfonilurea (SU)

• cambiar a SU más recientes (gliclazida, glimepirida) siempre que sea posible; debe evitarse la glibenclamida
• una vez al día: tomar en el iftar. La dosis puede reducirse en personas con buen control glucémico.
• dos veces al día - la dosis de iftar no cambia. La dosis de Suhoor debe reducirse en personas con buen control glucémico.
• Para la terapia combinada con SU una vez al día, tomar en iftar y considerar la reducción de la dosis en un 50%.
• en caso de tratamiento combinado con SU dos veces al día, omitir la dosis de la mañana y tomar la dosis normal en iftar
• considerar el cambio permanente a fármacos con bajo riesgo de hipoglucemia (antagonistas de GLP-1, inhibidores de SGLT-2) (8)

Reguladores de la glucosa prandial (glinidas)

• la dosis de tres veces al día puede reducirse/redistribuirse a dos dosis tomadas con el iftar y el suhoor
• considerar el cambio permanente a fármacos con bajo riesgo de hipoglucemia (antagonistas de GLP-1, inhibidores de SGLT-2) (8)
  

Tiazolidinedionas

• no modificar la dosis.
• la dosis puede tomarse con el iftar o el suhoor

Agonistas del receptor GLP-1

• sin modificación de la dosis

Inhibidores DPP-4

• sin modificación de dosis

Inhibidores de SGLT2

• sin modificación de dosis
• la dosis debe tomarse con el iftar
• deben ingerirse líquidos claros adicionales durante los periodos sin ayuno
• no debe utilizarse en ancianos, personas con insuficiencia renal, hipotensos o que tomen diuréticos

Insulina basal de acción prolongada o intermedia (5,6,7):

• OD - NPH/detemir/glargina/degludec. Tomar en iftar. Reducir la dosis en un 15-30
• BD - NPH/detemir/glargina. Cambiar la dosis habitual. Tomar la dosis habitual por la mañana en el iftar. Reducir la dosis vespertina en un 50% y tomarla en el suhoor.

Insulina prandial/bolo de acción rápida o corta (5,6,7):

• Tomar la dosis normal en iftar. Omitir la dosis del almuerzo. Reducir la dosis suhoor en un 25-50
• el ajuste de la dosis debe realizarse cada 3 días en función de los niveles de glucemia.

Insulina premezclada (5,6,7):

• OD - Tomar dosis normal en iftar
• BD - Si la dosis suele ser más alta por la mañana, considerar la dosis más alta en iftar y la dosis más baja en suhoor. Tomar la dosis habitual por la mañana en iftar. Reducir la dosis vespertina un 25-50% y tomarla en el suhoor.
• TDS - Omitir la dosis de la tarde. Ajustar las dosis de iftar y suhoor según el análisis de glucosa en sangre.

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También se debe aconsejar al paciente (1):

• no saltarse ninguna comida en el suhar
• no comer en exceso en Iftar
• no intentar la autorreducción u omisión del tratamiento
• controlar regularmente la glucemia durante el ayuno

la evidencia sugiere:

• hay una mejora general del control glucémico durante el ayuno
• es poco probable que se produzca una hipoglucemia significativa con dosis medias similares de hipoglucemiantes orales antes y durante el Ramadán (1)

Referencia:

1. Pulse 2001; 61 (45): 96.
2. Boletín Farmacoterapéutico 2005; 43(10): 73-77.
3. Federación Internacional de Diabetes (FID), Alianza Internacional Diabetes y Ramadán (2016) Diabetes and Ramadan: Directrices prácticas. https://bit.ly/2kursXj
4. Gilani A. Cómo controlar la diabetes en Ramadán. Diabetes y Atención Primaria 2019; 21: 41-2
5. Federación Internacional de Diabetes:Diabetes and Ramadan Practical Guidelines (2018) https://www.idf.org/e-library/guidelines/87-diabetes-and-ramadanpractical- 25.html
6. The South Asian Health Foundation (UK) Guidelines for Managing Diabetes During Ramadan: 2020 Update (2020) https://www.sahf.org.uk/resources
7. NHS Sandwell and West Birmingham CCG (consultado el 23/9/2020). Resumen de las directrices de ayuno para la diabetes durante el Ramadán
8. Mahmood A, Dar S, Dabhad A, Aksi B, Chowdhury T A. Advising patients with existing conditions about fasting during Ramadan BMJ 2022; 376 :e063613 doi:10.1136/bmj-2020-063613