Tratamiento de la colecistitis aguda

Tratamiento conservador:
Inicialmente, la colecistitis aguda se trata de forma conservadora con reposo en cama, reposo intestinal, analgesia con AINE y opiáceos, antieméticos, líquidos intravenosos y antibióticos:

• se utilizan antibióticos de amplio espectro para cubrir los organismos más comunes del tracto biliar
  • las infecciones del tracto biliar suelen ser coliformes (1) - si no se es alérgico a la penicilina, inicialmente co-amoxiclav iv y luego co-amoxiclav oral (1)
• es la base del tratamiento en pacientes frágiles y ancianos que sufren un único ataque o episodios recurrentes leves
• tras el tratamiento inicial, los pacientes pueden someterse a una colecistectomía laparoscópica electiva o a una colecistectomía precoz durante su ingreso de urgencia (2,3)

Tratamiento quirúrgico:
La colecistectomía ha sido el tratamiento de elección para la colecistitis aguda:

• colecistectomía laparoscópica
  • la colecistectomía laparoscópica se considera el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes
    • la práctica habitual consiste en tratar al paciente de forma conservadora y darle el alta tras la resolución del ataque agudo y programar una colecistectomía electiva varias semanas después, cuando la inflamación debería haberse asentado por completo
    • una revisión sistemática Cochrane ha revelado que
      • la cirugía precoz tiene una tasa de complicaciones o conversiones menor que la colecistectomía tardía
      • en las colecistectomías tardías, se observa una tasa de reingreso del 30% con complicaciones relacionadas con los cálculos biliares antes de la operación prevista (2,3)
    • se cree que la colecistectomía laparoscópica en las 72 horas siguientes al ingreso reduce las complicaciones y la estancia hospitalaria (4)
      
    • Nota: el término "precoz" se ha definido de forma variable entre 24 horas y 7 días después del inicio de los síntomas o del diagnóstico (2).
• colecistectomía abierta
  • se realiza con menos frecuencia en la actualidad
  • se realiza cuando falla la técnica laparoscópica debido a adherencias, inflamación, hemorragia, imposibilidad de definir la anatomía y sospecha de lesión de la vía biliar (3)
    
    
• la colecistectomía urgente está indicada en los siguientes casos
  • fiebre, leucocitosis marcada o sensibilidad abdominal difusa indican posible necrosis, empiema o rotura y está indicada la cirugía en un plazo de 12 a 24 horas
  • pacientes diabéticos
  • pacientes ancianos e inmunodeprimidos (4).

Colecistostomía percutánea:

• se considera en una situación de emergencia en pacientes que no son aptos para una colecistectomía debido a su estado médico general
• la colecistectomía puede considerarse más adelante si mejora el estado del paciente

Recomendaciones de la guía TG18 para el tratamiento de la colecistitis aguda:

• cuando se sospecha colecistitis aguda, se realiza una evaluación diagnóstica utilizando los criterios diagnósticos TG13 cada 6-12 h
• se realiza una ecografía abdominal, seguida de una gammagrafía con ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA) o una TC si es necesario para establecer el diagnóstico
• la gravedad se evalúa repetidamente utilizando criterios de evaluación de la gravedad: en el momento del diagnóstico, en las 24 h siguientes al diagnóstico y durante la franja horaria de 24-48 h, y se evalúa el riesgo quirúrgico
• teniendo en cuenta la necesidad de colecistectomía, tan pronto como se haya hecho el diagnóstico, iniciar el tratamiento con reposición de suficiente líquido, compensación electrolítica, ayuno y administración de analgésicos intravenosos y dosis completas de agentes antimicrobianos
• tratamiento adecuado según el grado de gravedad
  • Colecistitis aguda de grado I (leve)
    • se recomienda la colecistectomía laparoscópica (C-LAP) en un estadio precoz en un plazo de 7 días (mejor en un plazo de 72 h) desde el inicio de los síntomas
    • si se opta por el tratamiento conservador y no se observa respuesta al tratamiento inicial en 24 h, reconsiderar la laparoscopia precoz si aún no han transcurrido 7 días desde el inicio de los síntomas o el drenaje de las vías biliares.
  • Colecistitis aguda de grado II (moderada)
    • Lap-C urgente/temprana si el estado funcional del paciente es bueno y se dispone de una técnica de Lap-C avanzada
    • drenaje biliar urgente/temprano o Lap-C diferida/electiva si el estado del paciente es malo
  • Colecistitis aguda de grado III (grave)
    • drenaje biliar urgente/precoz
    • Lap-C precoz en un centro avanzado si no hay factores predictivos negativos, fallo del sistema orgánico y el estado del paciente es bueno
• se realiza hemocultivo y/o cultivo biliar en pacientes de grado II (moderado) y III (grave) (5)
• considerar el traslado a centros avanzados si no se dispone de Lap-C urgente/de emergencia, drenaje biliar y cuidados intensivos

Referencias:

1. NHS Foundation Trust. Acute cholecystitis https://www.nhs.uk/conditions/acute-cholecystitis/ (consultado el 27 de enero de 2022)
2. Strasberg SM. Clinical practice. Acute calculous cholecystitis. N Engl J Med. 2008;358(26):2804-11
3. Dawson J. Colecistitis aguda. GPonline 2009
4. Oymaci E. Determination of optimal operation time for the management of acute cholecystitis: a clinical trial. Prz Gastroenterol. 2014;9(3):147-52
5. Okamoto K et al. Paquetes de gestión TG13 para la colangitis aguda y colecistitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20(1):55-59