Tratamiento agudo de la hemorragia gastrointestinal

Busque el asesoramiento de expertos y consulte las directrices locales.

Evaluación del riesgo

• En todos los pacientes con hemorragia digestiva alta aguda deben utilizarse las siguientes puntuaciones formales de evaluación del riesgo:
  • la puntuación de Blatchford en la primera evaluación
  • y la puntuación Rockall completa tras la endoscopia
• si la puntuación de Blatchford previa a la endoscopia es 0, considerar el alta precoz

Momento de la endoscopia

• a los pacientes inestables con hemorragia digestiva alta aguda grave se les debe ofrecer una endoscopia inmediatamente después de la reanimación
• a todos los demás pacientes con hemorragia digestiva alta se les debe ofrecer una endoscopia en las 24 horas siguientes al ingreso

Reanimación y tratamiento inicial

• transfundir sangre, plaquetas y factores de coagulación a los pacientes con hemorragia masiva de acuerdo con los protocolos locales para el tratamiento de hemorragias masivas
  • basar las decisiones sobre transfusión sanguínea en el cuadro clínico completo, reconociendo que una transfusión excesiva puede ser tan perjudicial como una transfusión insuficiente
    
    
• no ofrecer transfusiones de plaquetas a pacientes que no estén sangrando activamente y se encuentren hemodinámicamente estables
  
  
• ofrecer transfusión de plaquetas a pacientes con hemorragia activa y un recuento de plaquetas inferior a 50 x 10^9/litro
  
  
• ofrecer plasma fresco congelado a pacientes con hemorragia activa y un tiempo de protrombina (o cociente internacional normalizado) o un tiempo de tromboplastina parcial activada superior a 1,5 veces el valor normal
  • si el nivel de fibrinógeno de un paciente sigue siendo inferior a 1,5 g/litro a pesar del uso de plasma fresco congelado, ofrecer también crioprecipitado
    
    
• ofrecer concentrado de complejo protrombínico a pacientes que estén tomando warfarina y estén sangrando activamente
  
  
• tratar a los pacientes que toman warfarina y cuya hemorragia digestiva alta se ha detenido de acuerdo con los protocolos locales de warfarina
  
  
• no utilizar factor Vlla recombinante excepto cuando hayan fracasado todos los demás métodos

Inhibidores de la bomba de protones

• no ofrecer fármacos supresores de la acidez (inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de los receptores H2) antes de la endoscopia a pacientes con sospecha de hemorragia digestiva alta no variceal
• ofrecer inhibidores de la bomba de protones a pacientes con hemorragia digestiva alta no variceal y estigmas de hemorragia reciente mostrados en la endoscopia

Tratamiento de la hemorragia no variceal

• la adrenalina no debe utilizarse como monoterapia para el tratamiento endoscópico de las hemorragias digestivas altas no variceales
• para el tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva alta no variceal, utilice uno de los métodos siguientes
  • un método mecánico (por ejemplo, pinzas) con o sin adrenalina
  • coagulación térmica con adrenalina fibrina o
  • trombina con adrenalina
• debe ofrecerse radiología intervencionista a los pacientes inestables que vuelvan a sangrar tras un tratamiento endoscópico
• derivar urgentemente a cirugía si no se dispone rápidamente de radiología intervencionista

Tratamiento de la hemorragia por varices

• Debe ofrecerse terlipresina a los pacientes con sospecha de hemorragia varicosa en el momento de la presentación. Interrumpir el tratamiento una vez conseguida la hemostasia definitiva, o al cabo de 5 días, a menos que exista otra indicación para su uso.
• debe ofrecerse terapia antibiótica profiláctica en el momento de la presentación a los pacientes con sospecha o confirmación de hemorragia variceal
• varices esofágicas
  • utilizar la ligadura con banda en pacientes con hemorragia digestiva alta por varices esofágicas
  • considerar la derivación portosistémica intrahepática transyugular (DPIT) si la hemorragia por varices esofágicas no se controla con la ligadura con banda.
• varices gástricas
  • debe ofrecerse la inyección endoscópica de N-butil-2-cianoacrilato a los pacientes con hemorragia gastrointestinal superior por varices gástricas
  • Si la hemorragia por várices gástricas no se controla con la inyección endoscópica de N-butil-2-cianoacrilato, debe ofrecerse el DPIT.
    
    

Referencia:

1. NICE (agosto de 2016). Hemorragia digestiva alta aguda.