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Los corticosteroides son eficaces para inducir la remisión en la enfermedad de Crohn, pero son ineficaces para mantenerla (1).
Las exacerbaciones agudas graves se tratan con hidrocortisona intravenosa:
- por ejemplo, 100 mg de hidrocortisona iv cada 8 horas durante dos días
Los corticoides intravenosos se sustituyen por prednisolona oral y los pacientes van dejando los corticoides a medida que los síntomas lo permiten. Los efectos secundarios de los corticoides no permiten su uso como tratamiento de mantenimiento. En las exacerbaciones menos graves, pueden utilizarse corticoides orales desde el inicio del tratamiento.
Los regímenes de prescripción no están estandarizados, pero una dosis inicial de 40 mg al día que se reduce a cero a lo largo de 5 semanas, tomada junto con un agente 5-ASA, es un reflejo razonable de la práctica común en el uso de corticoides orales para inducir la remisión en la enfermedad de Crohn (y la colitis ulcerosa) (2). Las recaídas son más frecuentes si se utiliza un ciclo corto de corticoides (por ejemplo, como puede utilizarse en las exacerbaciones del asma) (2).
La budesonida oral de liberación modificada puede ofrecer buenos efectos antiinflamatorios luminales con una absorción sistémica reducida.
Con respecto a la inducción de la remisión en la enfermedad de Crohn, NICE afirma (3):
Inducción de la remisión en la enfermedad de Crohn
- monoterapia
- monoterapia con un glucocorticoide convencional (prednisolona, metilprednisolona o hidrocortisona intravenosa) para inducir la remisión en personas con una primera presentación o una única exacerbación inflamatoria de la enfermedad de Crohn en un periodo de 12 meses.
- considerar la nutrición enteral como alternativa a los glucocorticoides convencionales para inducir la remisión en:
- niños con problemas de crecimiento o efectos secundarios, y
- jóvenes con problemas de crecimiento
- la budesonida * debe considerarse para una primera presentación o una única exacerbación inflamatoria en un periodo de 12 meses en personas
- que presenten una o más de las enfermedades ileal distal, ileocecal o colónica derecha, Y
- si los glucocorticoides convencionales están contraindicados, o si la persona los rechaza o no los tolera
- explicar que la budesonida es menos eficaz que un glucocorticoide convencional, pero puede tener menos efectos secundarios
- considerar el aminosalicilato ** tratamiento
- para una primera presentación o una única exacerbación inflamatoria en un periodo de 12 meses si los glucocorticoides convencionales están contraindicados, o si la persona los rechaza o no los tolera
- explicar que los aminosalicilatos son menos eficaces que un glucocorticoide convencional o la budesonida, pero pueden tener menos efectos secundarios que un glucocorticoide convencional
- no ofrecer tratamiento con budesonida o aminosalicilatos en casos graves o exacerbaciones
- no ofrecer azatioprina, mercaptopurina o metotrexato como monoterapia para inducir la remisión
- en algunos casos, se necesitará más de un tratamiento para inducir la remisión (lo que se denomina tratamiento "complementario")
- tratamiento complementario en la enfermedad de Crohn (3):
- azatioprina o mercaptopurina deben considerarse como tratamiento complementario a un glucocorticosteroide convencional o a la budesonida para inducir la remisión de la enfermedad de Crohn si:
- hay dos o más exacerbaciones inflamatorias en un periodo de 12 meses,
- o no puede reducirse la dosis de glucocorticosteroides.
- debe evaluarse la actividad de la tiopurina metiltransferasa (TPMT) antes de ofrecer azatioprina o mercaptopurina
- no ofrecer azatioprina o mercaptopurina si la actividad TPMT es deficiente (muy baja o ausente). Considerar la azatioprina o la mercaptopurina a una dosis inferior si la actividad TPMT es inferior a la normal pero no deficiente (según los valores de referencia del laboratorio local).
- metotrexato
- considerar la adición de metotrexato a un glucocorticosteroide convencional o a budesonida para inducir la remisión en personas que no toleran azatioprina o mercaptopurina, o en las que la actividad TPMT es deficiente, si:
- hay dos o más exacerbaciones inflamatorias en un periodo de 12 meses, o
- no puede reducirse la dosis de glucocorticosteroides
- Infliximab y adalimumab
- infliximab y adalimumab, dentro de sus indicaciones autorizadas, se recomiendan como opciones de tratamiento para adultos con enfermedad de Crohn activa grave cuya enfermedad no ha respondido al tratamiento convencional (incluidos los tratamientos inmunosupresores y/o con corticosteroides), o que no toleran el tratamiento convencional o tienen contraindicaciones para el mismo. Infliximab o adalimumab deben administrarse como tratamiento planificado hasta que fracase el tratamiento (incluida la necesidad de cirugía), o hasta 12 meses después del inicio del tratamiento, lo que sea más corto.
- enfermedad de Crohn activa grave
- definida como un estado de salud general muy deficiente y uno o más síntomas como pérdida de peso, fiebre, dolor abdominal intenso y deposiciones diarreicas generalmente frecuentes (3-4 o más) al día
- las personas con enfermedad de Crohn activa grave pueden o no desarrollar nuevas fístulas o tener manifestaciones extraintestinales de la enfermedad
- esta definición clínica corresponde normalmente, aunque no exclusivamente, a una puntuación del Índice de Actividad de la Enfermedad de Crohn (CDAI) igual o superior a 300, o a una puntuación Harvey-Bradshaw igual o superior a 8-9.
Clave:
* aunque su uso es habitual en la práctica clínica del Reino Unido, la budesonida no está autorizada específicamente para niños y jóvenes
** Aunque su uso es frecuente en la práctica clínica del Reino Unido, la mesalazina, la olsalazina y la balsalazida no están autorizadas para esta indicación.
Referencia: