Principios de la terapia con testosterona en la menopausia y la perimenopausia (THS)

Sustitución de testosterona en la menopausia

NICE sugiere que un clínico considere la suplementación con testosterona para mujeres menopáusicas con bajo deseo sexual si la TRH sola no es efectiva (1)

Sin embargo, señala: "En el momento de la publicación (noviembre de 2015), la testosterona no tenía una autorización de comercialización en el Reino Unido para esta indicación en mujeres. El prescriptor debe seguir la orientación profesional pertinente, asumiendo la plena responsabilidad de la decisión. Debe obtenerse y documentarse el consentimiento informado. (1)

Testosterona en mujeres

• la testosterona es una hormona femenina importante
  • las mujeres jóvenes sanas producen aproximadamente de 100 a 400 mcg al día
  • representa de tres a cuatro veces la cantidad de estrógeno producida por los ovarios
  • aproximadamente la mitad de la testosterona endógena y sus precursores proceden de los ovarios, por ejemplo la androstenediona, y la otra mitad de las glándulas suprarrenales, por ejemplo la ehidroepiandrosterona
  • algunos de los efectos son directos y otros se deben a la conversión periférica en estrógenos por la aromatasa
  • los niveles de testosterona disminuyen de forma natural a lo largo de la vida de la mujer
    • la pérdida de testosterona es particularmente profunda después de la menopausia iatrogénica, es decir, quirúrgica y médica, y de la insuficiencia ovárica prematura, cuando la producción de testosterona disminuye en más del 50%.

Función de la testosterona en la mujer

• contribuye a la libido, la excitación sexual y el orgasmo aumentando los niveles de dopamina en el sistema nervioso central
• Mantiene la función metabólica normal, la fuerza muscular y ósea, la salud urogenital, el estado de ánimo y la función cognitiva.

Niveles reducidos de testosterona en las mujeres (2):

• puede dar lugar a una serie de síntomas sexuales angustiosos como la disminución del deseo sexual, la excitación y el orgasmo
• también puede contribuir a una reducción de la calidad de vida en general, cansancio, depresión, dolores de cabeza, problemas cognitivos, osteoporosis y sarcopenia.

Otros efectos que puede tener la reducción de testosterona en la posmenopausia (2):

• tras la menopausia, los niveles de estrógenos descienden hasta niveles indetectables
  • en consecuencia, la pequeña cantidad de testosterona restante puede predisponer a síntomas androgénicos, especialmente acné, mayor crecimiento de vello facial y calvicie de patrón masculino
  • La genética personal es clave en la susceptibilidad a estos problemas.

Reemplazo de testosterona femenina - indicaciones

• no existen productos de testosterona para uso femenino autorizados en el Reino Unido.
• Requiere el asesoramiento y la gestión de un especialista

Sustitución de testosterona de uso común en la menopausia (3)

• Testogel® ([Besins Healthcare UK Ltd] gel de testosterona al 1% en sobres de 5,0 g que contienen 50 mg de testosterona): dosis inicial 1/10 de un sobre/día = 5 mg/día, es decir, cada sobre
  debe durar 10 días
• Tostran® ([Kyowa Kirin Ltd] gel de testosterona al 2% en un bote que contiene 60 g): dosis inicial 1 bomba dosificadora de 0,5-10 mg en días alternos - cada bote debe durar 240 días
• AndroFeme® ([Lawley Pharmaceuticals] crema de testosterona al 1% en tubos de 50 ml con tapón de rosca) (sólo disponible en el sector privado): dosis inicial 0,5 ml/día = 5 mg/día, es decir, cada tubo debe durar 100 días.

Criterios de tratamiento:

• El reemplazo de testosterona en mujeres menopáusicas se utiliza si la terapia hormonal sustitutiva (THS) por sí sola no es eficaz. El gel de testosterona se utiliza como complemento de la THS en este contexto.

Criterios de revisión:

• el BMS aconseja (2) que la respuesta puede no ser inmediata, tardando 8-12 semanas en algunos casos para que el efecto sea clínicamente significativo. Por lo tanto, se aconseja que el tratamiento se pruebe durante un mínimo de 3 meses y un máximo de 6 meses antes de interrumpirlo por falta de eficacia. La duración del tratamiento debe individualizarse y evaluarse al menos una vez al año, sopesando los pros y los contras en función de los beneficios y los riesgos, de acuerdo con los consejos sobre THS de la Sociedad Británica de Menopausia.

Monitorización:

• La BMS aconseja que se realicen análisis de testosterona para apoyar el diagnóstico del Síndrome de Deficiencia Androgénica Femenina (SDAF), también conocido como Trastorno del Deseo Sexual Hiposexual (TDSH) / Trastorno del Interés y la Excitación Sexual Femenina (TSIF). Sin embargo, se puede realizar un cálculo para obtener el índice de andrógenos libres (FAI) utilizando los niveles de testosterona total y de globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) si no se dispone de pruebas de testosterona libre. La monitorización del FAI puede ser útil para determinar la idoneidad del inicio del tratamiento con testosterona, la respuesta al tratamiento y el mantenimiento de los niveles dentro del rango normal, reduciendo así el riesgo de efectos secundarios hormonales.

Pruebas de testosterona - interpretación de los resultados

• no es obligatorio realizar una estimación del nivel de testosterona antes del tratamiento o para su seguimiento, pero puede ser útil
• un IAF bajo < 1,0% en mujeres con síntomas de bajo deseo y excitación sexual, apoya el uso de suplementos de testosterona
• puede repetirse la estimación en la visita de seguimiento de 2-3 meses para demostrar si se ha producido un aumento de los niveles, aunque la respuesta clínica es de vital importancia
• útil para demostrar que los valores se mantienen dentro del intervalo fisiológico femenino, normalmente < 5%, con lo que los efectos secundarios androgénicos son menos probables

Posibles efectos adversos del tratamiento con testosterona

• A continuación se indican los efectos adversos notificados; si se cree que están relacionados, debe reducirse la dosis o interrumpirse el tratamiento. Entre ellos se incluyen:
  • aumento del vello corporal en el lugar de aplicación (problema ocasional) - extender más fino, variar el lugar de aplicación, reducir la dosis
  • Hirsutismo generalizado (infrecuente)
  • alopecia, caída del cabello de patrón masculino (infrecuente)
  • acné y piel grasa (poco frecuente)
  • engrosamiento de la voz (poco frecuente)
  • aumento del tamaño del clítoris (poco frecuente)
• la testosterona parece ser segura cuando se utiliza por vía transdérmica y en dosis bajas
  • la testosterona transdérmica no se asocia a un aumento de la presión arterial y no tiene efectos adversos sobre el perfil lipídico
  • no se producen cambios en la función renal, la función hepática o los índices de células sanguíneas con la testosterona transdérmica en mujeres
  • no aumenta el riesgo de cáncer de mama a corto plazo y no parece estimular el endometrio
  • actualmente se desconoce hasta qué punto es seguro prescribir testosterona a las mujeres que padecen cáncer de mama, y esta decisión correspondería a un servicio de menopausia de atención secundaria, caso por caso y previa discusión con un oncólogo
    

¿Cuándo debe evitarse o utilizarse con precaución la testosterona?

• durante el embarazo o la lactancia
• enfermedad hepática activa
• Antecedentes de cáncer de mama sensible a las hormonas: se pueden acordar excepciones a esta norma en mujeres plenamente informadas con síntomas intratables que no respondan a otras alternativas.
• atletas de competición - se debe tener cuidado de mantener los niveles dentro del rango fisiológico femenino
• mujeres con niveles basales de testosterona altos o normales / FAI.

La Sociedad Internacional de Menopausia ha elaborado una Declaración de Posición Global para proporcionar una orientación clara con respecto a la prescripción y medición de la testosterona para la terapia con testosterona femenina, así como consejos sobre las prácticas de prescripción de testosterona que tienen el potencial de ser ineficaces o causar daño (3).

• llegó a la conclusión de que la testosterona puede ser eficaz para mejorar el bienestar sexual de las mujeres posmenopáusicas con disfunción del deseo sexual hipoactiva (HSDD)
  
  
  • los beneficios reconocidos incluyen la mejora del deseo sexual, la excitación, el orgasmo y el placer, junto con la reducción de las preocupaciones y la angustia en relación con el sexo
    
    
  • medir los niveles de testosterona al inicio del tratamiento y a las 3-6 semanas de iniciarlo. Debe realizarse un seguimiento de la respuesta clínica de los pacientes al tratamiento y evaluarse la presencia de signos de exceso de andrógenos, con un nivel de testosterona total en suero cada 6 meses para detectar un uso excesivo.
    
    
  • Aconsejar el cese del tratamiento después de 6 meses si no ha habido respuesta al mismo.

En una declaración conjunta de la Sociedad Británica de Menopausia, el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad de Endocrinología se afirma lo siguiente con respecto al tratamiento con testosterona y la menopausia (4):

• la suplementación con testosterona puede considerarse en mujeres con bajo deseo sexual si la THS sistémica que da lugar a niveles adecuados de estrógenos con o sin progestágeno no ha sido eficaz
• no hay pruebas que apoyen la administración de suplementos de testosterona con fines de prevención o mejora de la función cognitiva, la salud musculoesquelética, la mejora de la densidad ósea o la prevención de fracturas.
  la densidad ósea o la prevención de fracturas. Por lo tanto, no deben ofrecerse suplementos de testosterona para estas indicaciones.

Colaborador/Revisor:

• Dra. Louise Newson, médico de cabecera y especialista en menopausia (14 de julio de 2020)

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• Para más información sobre la THS y la menopausia, consulte los siguientes enlaces:
  • https://www.menopausedoctor.co.uk/
  • https://balance-app.comhttps://balance-app.com//

Notas (5):

• la suplementación con testosterona por sí sola no se recomienda debido a los efectos secundarios de hinchazón, acné y crecimiento del vello
• el cambio de THS oral a THS transdérmica puede aumentar los niveles de testosterona libre circulante, se recomienda la administración de suplementos de testosterona a las mujeres que siguen experimentando libido baja y fatiga a pesar de un reemplazo estrogénico adecuado
• las contraindicaciones para el uso de testosterona incluyen:
  • enfermedad hepática activa
  • cáncer de mama sensible a las hormonas
• una revisión sugiere que los niveles totales de testosterona deben comprobarse siempre antes de iniciar el tratamiento y de nuevo entre 6 y 12 meses después de iniciarlo, con el objetivo de mantener los niveles dentro del intervalo fisiológico de la mujer (5)

Referencia:

• NICE (2015). Menopausia: Diagnóstico y tratamiento
• Sociedad Británica de Menopausia. Reemplazo de testosterona en la menopausia(222 de febrero de 2020)
• Scott A, Newson L. ¿Deberíamos prescribir testosterona a las mujeres perimenopáusicas y menopáusicas? Guía para prescribir testosterona a mujeres en atención primaria. BJGP 2020; 70: 203-204.
• Joint position statement by the British Menopause Society, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists and Society for Endocrinology on best practice recommendations for the care of women experiencing the menopause.Post Reproductive Health 2022, Vol. 0(0) 1-2
• Chakrabarti R, Chakrabarti R. Prescribing hormone replacement therapy: key considerations for primary care physicians. Br J Gen Pract. 2023 Jun 29;73(732):330-332. doi: 10.3399/bjgp23X733473. PMID: 37385757.