Raloxifeno en pacientes tras un cáncer de mama

• la la prescripción de THS en pacientes con antecedentes de cáncer de mama es controvertida; busque el asesoramiento de un experto antes de tomar una decisión
  • hasta el 80% de los tumores de mama son receptores de estrógenos positivos (1)
  • el tamoxifeno se administra invariablemente a mujeres con antecedentes de cáncer de mama con receptores de estrógenos positivos; aunque el tamoxifeno tiene algunos efectos estrogénicos, no se observan los mismos efectos beneficiosos con respecto al perfil lipídico y la densidad ósea que con el uso de la THS. Por ello, "muchos oncólogos creen que, en determinadas circunstancias, como síntomas menopáusicos graves, se puede prescribir THS a pacientes tratadas por cáncer de mama con tamoxifeno (2)".
    
    
• El NICE afirma (2) :
  • en relación con los síntomas menopáusicos tras el tratamiento del cáncer de mama precoz:
    • suspender la terapia hormonal sustitutiva (THS) en las mujeres a las que se diagnostica un cáncer de mama
    • La THS (incluida la combinación de estrógenos y progestágenos) no debe ofrecerse de forma rutinaria a mujeres con síntomas menopáusicos y antecedentes de cáncer de mama. En casos excepcionales, puede ofrecerse THS a mujeres con síntomas menopáusicos graves y con las que se hayan discutido los riesgos asociados.
    • la tibolona o los progestágenos no se recomiendan en mujeres con síntomas menopáusicos que padezcan cáncer de mama
    • los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina paroxetina y fluoxetina pueden ofrecerse a las mujeres con cáncer de mama para aliviar los síntomas menopáusicos, en particular los sofocos, pero no a las que toman tamoxifeno (2,4)
    • la clonidina, la venlafaxina y la gabapentina sólo deben ofrecerse para el tratamiento de los sofocos en mujeres con cáncer de mama después de haber sido plenamente informadas de sus importantes efectos secundarios
    • la soja (isoflavona), el trébol rojo, la cimicifuga racemosa, la vitamina E y los dispositivos magnéticos no se recomiendan para el tratamiento de los síntomas menopáusicos en mujeres con cáncer de mama
    • la THS sólo debe ofrecerse a mujeres con antecedentes de cáncer de mama en circunstancias excepcionales, y los riesgos y beneficios deben debatirse en profundidad con la participación del oncólogo.
      
• NICE en la guía sobre la menopausia afirma (4):
  • ofrecer a las mujeres menopáusicas con cáncer de mama o con alto riesgo de padecerlo
    • información sobre todas las opciones de tratamiento disponibles
    • información de que los ISRS paroxetina y fluoxetina no deben ofrecerse a mujeres con cáncer de mama que estén tomando tamoxifeno
    • derivación a un profesional sanitario experto en menopausia
      
      
• raloxifeno es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos (SERM) que tiene efectos antiestrogénicos sobre el tejido mamario y endometrial y acciones estrogénicas sobre los huesos, el metabolismo de los lípidos y la coagulación de la sangre.
  • En las mujeres posmenopáusicas, el raloxifeno disminuye el recambio óseo y aumenta la densidad mineral ósea, reduciendo la incidencia de fracturas vertebrales. A diferencia del tamoxifeno, el raloxifeno no causa hiperplasia endometrial ni cáncer, como demuestra la monitorización endometrial con ultrasonografía y biopsia durante el tratamiento.
  • las pruebas sugieren que el raloxifeno reduce los niveles totales de colesterol de lipoproteínas de baja densidad comportándose como los estrógenos, pero no aumenta los niveles de colesterol de lipoproteínas de alta densidad
  • en ensayos clínicos aleatorizados con mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, el raloxifeno redujo en un 76% el riesgo de cáncer de mama invasivo con RE positivo diagnosticado recientemente durante una mediana de 40 meses de tratamiento
  • Sin embargo, el raloxifeno no alivia los primeros síntomas de la menopausia, como los sofocos y la atrofia urogenital, e incluso puede agravar algunos de ellos.
  • '.. el raloxifeno puede ser una alternativa para la prevención de los efectos a largo plazo de la carencia de estrógenos (osteoporosis y cardiopatías) en mujeres con cáncer de mama previo que no presenten sofocos...' (3)
    
    
• Danish Observational Cohort Study - para determinar la asociación del uso de tratamiento hormonal (EFP y THM) con el riesgo de recurrencia de cáncer de mama (CM) y mortalidad en una gran cohorte de base poblacional de mujeres posmenopáusicas danesas tratadas por CM en estadio temprano con receptores de estrógenos positivos (RE+)(5):
  • En un estudio de mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama precoz se observó que ni la terapia estrogénica vaginal ni la terapia hormonal menopáusica se asociaban a un mayor riesgo de recurrencia o mortalidad en general; el análisis de subgrupos sugirió un mayor riesgo en las que tomaban inhibidores de la aromatasa.
    • El estudio incluyó a un total de 8.461 mujeres que no habían recibido ningún tratamiento para la menopausia antes del diagnóstico de cáncer, 1.957 que siguieron una terapia estrogénica vaginal (TEV) y 133 que siguieron una terapia hormonal para la menopausia (THM).
    • con una mediana de seguimiento de 9,8 años para la recurrencia, el riesgo relativo ajustado fue de 1,08 (IC del 95%: 0,89 a 1,32) para la TEV en general, de 1,39 (1,04 a 1,85) para la TEV en el subgrupo que recibió inhibidores de la aromatasa adyuvantes y de 1,05 (0,62 a 1,78) para la THM
    • con una mediana de seguimiento de 15,2 años para la mortalidad, el RR ajustado fue de 0,78 (0,71 a 0,87) para la EFP y de 0,94 (0,70 a 1,26) para la THM
    • los autores concluyeron que no había pruebas de que la EFP o la THM oral aumentaran el riesgo de recurrencia entre las pacientes tratadas con tamoxifeno o las que no recibieron tratamiento endocrino adyuvante
      • "...En las mujeres posmenopáusicas tratadas por cáncer de mama (CM) en estadio inicial con receptores de estrógenos positivos (RE+), el uso de EFP o THM no se asoció con un mayor riesgo de recurrencia o mortalidad. En las pacientes tratadas con EFP e inhibidores de la aromatasa (IA) adyuvantes, se observó un aumento del riesgo de recurrencia, pero no de mortalidad. Esta asociación no se observó entre las mujeres que recibieron tamoxifeno ni en las que no recibieron terapia endocrina adyuvante. En el pequeño subgrupo que recibió tratamiento hormonal sustitutivo, no se observó un aumento del riesgo de recurrencia ni de mortalidad. Para las pacientes con CB en estadio temprano que reciben IAs adyuvantes, la terapia estrogénica vaginal debe utilizarse con precaución."

Con respecto a los síntomas vasomotores (SVM) asociados a la menopausia tras el tratamiento del cáncer de mama con receptores hormonales positivos una revisión afirma (6)

• en mujeres posmenopáusicas, el cambio de IA (inhibidores de la aromatasa) a tamoxifeno puede reducir los síntomas, pero debe considerarse cuidadosamente en casos de enfermedad de alto riesgo, en colaboración con un oncólogo
• los ensayos demuestran una reducción de los SVM con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los IRSN frente a placebo, así como con el tratamiento con clonidina y gabapentina, pero el cumplimiento suele ser deficiente debido a los efectos secundarios
  • Hay que tener en cuenta que la fluoxetina y la paroxetina interactúan con el metabolismo del tamoxifeno, por lo que debe evitarse su combinación.
• hay pruebas de que el uso a corto plazo de oxibutinina (2,5-5 mg) reduce los SVM, pero es necesario reunir más pruebas sobre el uso a largo plazo de oxibutinina
• los antagonistas de los receptores de la neurocinina 3 son prometedores para la reducción de los SVM
• las medidas no farmacológicas incluyen la acupuntura y la terapia cognitivo-conductual (TCC)
• las pruebas de los ensayos demuestran pocas ventajas de productos como la soja, el trébol rojo, la cimicifuga racemosa y la vitamina E sobre el placebo; muchos contienen fitoestrógenos, que pueden aumentar el riesgo de recurrencia de la enfermedad

Referencia:

1. Percentage of Hormone Receptor Positivity in Breast Cancer Provides Prognostic Value: A Single-Institute Study. J Clin Med Res. v.13(1); 2021 Jan
2. NICE (julio 2018).Cáncer de mama precoz y localmente avanzado: diagnóstico y tratamiento.
3. Sismondi P et al. Cómo manejar la menopausia después de la terapia para el cáncer de mama. ¿es el raloxifeno una alternativa segura? Eur J Cancer. 2000 Sep;36 Suppl 4:S74-6.
4. NICE (noviembre de 2015). Menopausia: diagnóstico y manejo.
5. Cold S et al. Terapia hormonal sistémica o vaginal tras cáncer de mama precoz: Un estudio de cohorte observacional danés, JNCI: Revista del Instituto Nacional del Cáncer., 2022;, djac112, https://doi.org/10.1093/jnci/djac112
6. McGrath S et al. Manejo de los síntomas menopáusicos tras el tratamiento del cáncer de mama con receptores hormonales positivos. BJGP 2025; 75 (759): 476-480.