Depresión y cardiopatías

El NICE ya ha dado anteriormente orientaciones sobre el tratamiento de la depresión en el contexto de las cardiopatías (1)

• cuando se inicie el tratamiento en un paciente con un infarto de miocardio reciente o angina inestable, la sertralina es el tratamiento de elección, ya que es el que cuenta con mayor evidencia sobre su uso seguro en esta situación
• tener en cuenta los mayores riesgos asociados a los antidepresivos tricíclicos en pacientes con enfermedad cardiovascular
  • antes de prescribir un antidepresivo tricíclico a un paciente deprimido con riesgo significativo de enfermedad cardiovascular, debe realizarse un ECG y tomarse la tensión arterial
• la venlafaxina y los antidepresivos tricíclicos (a excepción de la lofepramina) no deben prescribirse a pacientes con un
  • alto riesgo de arritmias cardiacas graves
  • infarto de miocardio reciente
    
    
• sin embargo, en la versión actualizada de la directriz del NICE sobre la depresión (directriz CG90) no se incluyó la orientación relativa a qué antidepresivo utilizar en la enfermedad coronaria (EC)

En la guía actualizada del NHS (2):

• Los ISRS son los antidepresivos preferidos en la cardiopatía coronaria
  • sertralina, fluoxetina o paroxetina son los ISRS de elección
    
    
  • el citalopram y el escitalopram son opciones menos preferidas y, en general, deben evitarse. En particular, no utilice citalopram en personas con prolongación conocida del intervalo QT, síndrome de QT largo congénito o en personas que tomen otros medicamentos que prolonguen el intervalo QT.
    
    
• la mirtazapina también es un antidepresivo preferido en la cardiopatía coronaria
  
  
• antidepresivos tricíclicos (ATC)
  • los antidepresivos tricíclicos son las opciones menos preferidas y, en general, deben evitarse
  • De los ATC, la doxepina, la lofepramina y la mianserina pueden considerarse de menor riesgo, pero deben utilizarse con precaución.
  • si los ATC son la única opción viable, considerar la monitorización del ECG (al inicio y una semana después de aumentar la dosis), especialmente en aquellos pacientes que puedan ser vulnerables a las arritmias
    
    
• inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
  • casi siempre deben evitarse los IMAO
  • cuando se utilicen, normalmente serán iniciados por especialistas en salud mental tras una cuidadosa consideración. Habrá una razón por la que no se puedan utilizar los antidepresivos preferidos
  • es importante pedir consejo al especialista que conoce a la persona antes de considerar cualquier cambio en un régimen de IMAO
  • de los IMAO:
    • La moclobemida se considera una opción de menor riesgo.
    • Si se utilizan IMAO en personas con riesgo de arritmias, discutir los riesgos con el especialista en salud mental y considerar si la monitorización del ECG sería beneficiosa.
      
      
• otros antidepresivos
  • los antidepresivos distintos de los ISRS, ATC o IMAO pueden variar en cuanto a sus riesgos y requisitos de monitorización
  • agomelatina y vortioxetina
    • pueden considerarse opciones de tercera línea
  • duloxetina, reboxetina y venlafaxina
    • deben evitarse en la medida de lo posible
      
      
• el manejo de pacientes que actualmente toman un antidepresivo menos preferido
  • el tratamiento de pacientes con un nuevo diagnóstico de cardiopatía isquémica que toman actualmente un antidepresivo requiere atención. Debería
    • pedir consejo a un especialista en salud mental (idealmente uno que conozca a la persona) antes de cambiar.
    • tener en cuenta el alcance y la gravedad de la cardiopatía coronaria y otros antecedentes médicos
    • considerar las preferencias de la persona y su experiencia anterior con el uso de antidepresivos, si la tiene
    • comprobar las precauciones, contraindicaciones relacionadas con el sistema cardiovascular y cualquier interacción con otros medicamentos (por ejemplo, en el compendio electrónico de medicamentos)
      
      
• riesgo de parada cardiaca extrahospitalaria en consumidores de antidepresivos
  • un estudio danés anidado de casos y controles (10.978 casos; 109.869 controles) halló que, en comparación con la sertralina, las dosis altas de citalopram (>20 mg) y escitalopram (>10 mg) se asociaban a una mayor tasa de paradas cardiacas extrahospitalarias (HR 1,46; IC 95%: 1,27-1,69 y 1,43; 1,16-1,75, respectivamente)
  • en comparación con el fármaco de referencia amitriptilina, ninguno de los antidepresivos tricíclicos se asoció a una mayor tasa de parada cardiaca extrahospitalaria
  • el riesgo de PCEO con dosis altas de mirtazapina (>30) (HR:1,59 [IC 95%:1,18-2,14]) es mayor entre los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina o los antidepresivos noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos (fármaco de referencia duloxetina)
  • basándose en sus hallazgos, los autores sugieren que se considere una titulación cuidadosa cuando se prescriban citalopram, escitalopram y mirtazapina

Notas:

• la mirtazapina tiene un perfil farmacológico único, que incluye un potente antagonismo de los autorreceptores y heterorreceptores alfa2adrenérgicos centrales y un antagonismo de los receptores de serotonina 5-hidroxitriptamina-2 (5-HT2) y 5-HT3 (3)
  • se clasifica como un NaSSA (antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico específico)
  • el antagonismo de los receptores alfa 2 adrenérgicos provoca el bloqueo de los autorreceptores presinápticos y, por tanto, aumenta la liberación de norepinefrina, mientras que el bloqueo de los heterorreceptores en las neuronas serotoninérgicas aumenta la liberación de serotonina

Referencia:

1. NICE (abril de 2007). Tratamiento de la depresión en atención primaria y secundaria.
2. NHS Specialist Pharmacy Service (2 de julio de 2021) Elección de un antidepresivo adecuado para personas con cardiopatía coronaria (CC)
3. Watanabe N, Omori IM, Nakagawa A, et al. Mirtazapina versus otros agentes antidepresivos para la depresión (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD006528. Publicado el 7 de diciembre de 2011. doi:10.1002/14651858.CD006528.pub2
4. Eroglu TE et al. Riesgo de paro cardíaco extrahospitalario en usuarios de fármacos antidepresivos. British Journal of Pharmacology Enero 2022.