Tratamiento

Una vez que se diagnostica una leucemia mieloide crónica, es prioritario hablar con franqueza de sus implicaciones.

• Se informa al paciente de que la enfermedad reduce la esperanza de vida, pero que puede esperar varios años de vida relativamente normal. En el paciente de más edad (40-50+) se hace hincapié en el tratamiento paliativo
• las mujeres a las que se diagnostica una LMC durante el embarazo deben ser informadas de que la continuación del embarazo no afectará al resultado del mismo ni a la leucemia.
• debe realizarse la criopreservación de la capa leucocitaria de la paciente si puede considerarse el trasplante autólogo de células madre en una fase posterior.
• a los varones jóvenes se les debe ofrecer la criopreservación del semen ya que la infertilidad es un riesgo.

El tratamiento farmacológico paliativo específico incluye

• imatinib (ver notas)
• interferón alfa recombinante
• hidroxiurea
• busulfán
• nuevos inhibidores de la tirosina quinasa (TKI): nilotinib, dasatinib (1)

Terapias de trasplante

• trasplante autólogo de células madre (TCM)
  • puede prolongar la supervivencia, pero no reduce la mortalidad
  • no hay pruebas claras de los beneficios del TCM autólogo como tratamiento inicial de la LMC (2)
• trasplante alogénico de médula ósea
  • el trasplante de células madre (TCM) alogénico ya no se recomienda como tratamiento de primera línea en la LMC,
  • es el método recomendado tras el fracaso del imatinib (excepto en casos de alto riesgo de enfermedad y muy bajo riesgo de trasplante, preferencia del paciente o razones económicas) (1)
  • el 30% de los pacientes tendrá un hermano con compatibilidad HLA que pueda actuar como donante
  • la mortalidad y la morbilidad de este procedimiento pueden variar entre el 10% y el 70% (1)

La leucoféresis se utiliza en situaciones excepcionales para reducir el recuento periférico de leucocitos.

A continuación figuran las recomendaciones de la European LeukaemiaNet para el tratamiento de la LMC:

• en fase crónica
  • 1ª línea
    • en todos los pacientes - Imatinib 400 mg diarios
  • 2ª línea (después de imatinib)
    • mayor dosis de imatinib
    • dasatinib o nilotinib
    • trasplante alogénico de células madre
• en fase acelerada y blástica
  • trasplante alogénico de células madre, precedido de imatinib, dasatinib o nilotinib (3)

Notas (2):

• imatinib se recomienda como tratamiento de primera línea para las personas con leucemia mieloide crónica (LMC) con cromosoma Filadelfia positivo en fase crónica
• imatinib se recomienda como opción para el tratamiento de personas con LMC positiva para el cromosoma Filadelfia que se presentan inicialmente en fase acelerada o con crisis blástica. Además, el imatinib se recomienda como opción para las personas que se presentan en la fase crónica y luego progresan a la fase acelerada o crisis blástica si no han recibido imatinib previamente.
• la directriz del NICE (2) ha definido el imatinib como el tratamiento paliativo de primera línea para la LMC, mientras que anteriormente se utilizaba el interferón alfa en esta función
  • el interferón alfa (IFN) se consideraba el tratamiento farmacológico de referencia para la LMC, ya que producía una respuesta citogenética completa (RCC) en el 10-25% de los pacientes con una prolongación significativa de la supervivencia, especialmente en los pacientes de bajo riesgo que solían obtener una tasa de respuesta más elevada
    • Sin embargo, incluso en los pacientes con mejor respuesta, la enfermedad seguía siendo detectable a nivel molecular, y la mayoría de los pacientes acababan recayendo.
    • el mesilato de imatinib, un inhibidor selectivo del TK BCR/ABL, ha revolucionado el tratamiento de la enfermedad, ya que induce la RCC en el 50-90% de los pacientes con LMC en fase crónica (CP), incluidos los resistentes o refractarios al IFN alfa (3)
    • hay pruebas de estudios que indican que los pacientes inducidos a RCC mediante tratamiento con IFN representan un subconjunto con pronóstico muy favorable, que puede mejorar significativamente la respuesta molecular con imatinib (3)
    • no se recomienda el imatinib a dosis altas para el tratamiento de la LMC en fase crónica, acelerada o de crisis blástica con cromosoma Filadelfia positivo que sea resistente al imatinib a dosis estándar (7)
• El NICE ha dado orientaciones sobre el uso de la azacitidina en la LMC (6)
• El NICE (7) ha declarado que el nilotinib está recomendado para el tratamiento de la leucemia mieloide crónica (LMC) positiva al cromosoma Filadelfia en fase crónica o acelerada en adultos
  • cuya LMC sea resistente al tratamiento con dosis estándar de imatinib o
  • que presenten intolerancia al imatinib y si el fabricante pone a disposición nilotinib con el descuento acordado como parte del plan de acceso de los pacientes.

Referencia:

• (1) Hehlmann R et al. Leucemia mieloide crónica. Lancet. 2007;370(9584):342-50.
• (2) Colaboración de ensayos de autoinjerto de LMC. Autologous stem cell transplantation in chronic myeloid leukaemia: a meta-analysis of six randomized trials. Cancer Treat Rev. 2007;33(1):39-47.
• (3) Red Europea contra la Leucemia (ELN). Recomendaciones de la European LeukemiaNet para el manejo de la leucemia mieloide crónica (LMC).
• (4) NICE (octubre de 2003). Guidance on the use of imatinib for chronic myeloid leukaemia (Guía sobre el uso de imatinib para la leucemia mieloide crónica).
• (5) Alimena G et al. El tratamiento con mesilato de imatinib en pacientes con leucemia mieloide crónica en respuesta citogénica completa estable tras interferón alfa da lugar a una tasa de respuesta molecular completa muy elevada. Leuk Res. 2008 Feb;32(2):255-61
• (6) NICE (marzo de 2011). Azacitidina para el tratamiento de los síndromes mielodisplásicos, la leucemia mielomonocítica crónica y la leucemia mieloide aguda.
• (7) NICE (enero de 2012). Dasatinib, imatinib a dosis altas y nilotinib para el tratamiento de la leucemia mieloide crónica (LMC) resistente al imatinib.