Tratamiento

Una vez que se diagnostica una leucemia mieloide crónica, es prioritario hablar con franqueza de sus implicaciones.

• Se informa al paciente de que la enfermedad reduce la esperanza de vida, pero que puede esperar varios años de vida relativamente normal. En el paciente de más edad (40-50+) se hace hincapié en el tratamiento paliativo
• las mujeres a las que se diagnostica una LMC durante el embarazo deben ser informadas de que la continuación del embarazo no afectará al resultado del mismo ni a la leucemia.
• debe realizarse la criopreservación de la capa leucocitaria de la paciente si puede considerarse el trasplante autólogo de células madre en una fase posterior.
• a los varones jóvenes se les debe ofrecer la criopreservación del semen ya que la infertilidad es un riesgo.

El tratamiento farmacológico paliativo específico incluye: (1,2,3,4)

• imatinib
• interferón alfa recombinante
• hidroxiurea
• busulfán
• nuevos inhibidores de la tirosina quinasa (TKI) - nilotinib, dasatinib, asciminib

Terapias de trasplante

• trasplante autólogo de células madre (TCP)
  • puede prolongar la supervivencia pero no reduce la mortalidad. La supervivencia a largo plazo y la mortalidad dependen de la edad, el estado de la enfermedad en el momento del trasplante y el tipo de donante.
  • no hay pruebas claras sobre los beneficios del TCM autólogo como tratamiento inicial de la LMC
• trasplante alogénico de médula ósea
  • el trasplante de células madre (TCM) alogénico ya no se recomienda como tratamiento de primera línea en la LMC,
  • es el método recomendado tras el fracaso del imatinib (excepto en casos de alto riesgo de enfermedad y muy bajo riesgo de trasplante, preferencia del paciente o razones económicas
  • el 30% de los pacientes tendrá un hermano con HLA compatible que pueda actuar como donante
  • la mortalidad y la morbilidad de este procedimiento pueden variar entre el 10% y el 70%

La leucoféresis se utiliza en situaciones excepcionales para reducir el recuento periférico de leucocitos.

Las recomendaciones para el tratamiento de la LMC son

• en fase crónica
  • 1ª línea
    • en todos los pacientes - Imatinib 400 mg diarios
  • 2ª línea (después de imatinib)
    • mayor dosis de imatinib
    • dasatinib o nilotinib
    • asciminib
    • trasplante alogénico de células madre
• en fase acelerada y blástica
  • trasplante alogénico de células madre, precedido de imatinib, dasatinib, nilotinib o asciminib

Notas:

• el imatinib se recomienda como tratamiento de primera línea para las personas con leucemia mieloide crónica (LMC) con cromosoma Filadelfia positivo en fase crónica (5)
• imatinib se recomienda como opción para el tratamiento de personas con LMC positiva para el cromosoma Filadelfia que se presenten inicialmente en fase acelerada o con crisis blástica. Además, imatinib se recomienda como opción para las personas que se presentan en la fase crónica y luego progresan a la fase acelerada o crisis blástica si no han recibido imatinib previamente.
• el NICE definió el imatinib como el tratamiento paliativo de primera línea para la LMC, mientras que anteriormente se utilizaba el interferón alfa en esta función
  • el interferón alfa (IFN) se consideraba el tratamiento de referencia para la LMC, ya que producía una respuesta citogenética completa (RCC) en el 10-25% de los pacientes, con una prolongación significativa de la supervivencia, especialmente en pacientes de bajo riesgo que solían obtener una tasa de respuesta más elevada
    • Sin embargo, incluso en los pacientes con mejor respuesta, la enfermedad seguía siendo detectable a nivel molecular, y la mayoría de los pacientes acababan recayendo.
    • el mesilato de imatinib, un inhibidor selectivo del TK BCR/ABL, ha revolucionado el tratamiento de la enfermedad, ya que induce la RCC en el 50-90% de los pacientes con LMC en fase crónica (CP), incluidos los resistentes o refractarios al IFN alfa
    • hay pruebas de estudios que indican que los pacientes inducidos a la RCC por el tratamiento con IFN representan un subconjunto con un pronóstico muy favorable, que puede mejorar significativamente la respuesta molecular con imatinib
    • no se recomienda el imatinib a dosis altas para el tratamiento de la LMC en fase crónica, acelerada o de crisis blástica con cromosoma Filadelfia positivo que sea resistente al imatinib a dosis estándar (7)
• El NICE ha dado orientaciones sobre el uso de la azacitidina en la LMC (6)
• El NICE (7) ha declarado que el nilotinib está recomendado para el tratamiento de la leucemia mieloide crónica (LMC) positiva al cromosoma Filadelfia en fase crónica o acelerada en adultos
  • cuya LMC sea resistente al tratamiento con dosis estándar de imatinib o
  • que presenten intolerancia al imatinib y si el fabricante pone a disposición nilotinib con el descuento acordado como parte del plan de acceso de pacientes.

En 2022 el NICE recomendó asciminib (un inhibidor de la tirosina), como opción para el tratamiento de la leucemia mieloide crónica en fase crónica con cromosoma Filadelfia positivo sin mutación T315I después de haber probado dos o más inhibidores de la tirosina cinasa en adultos. (8)

Referencias:

1. Smith G, Apperley J, Milojkovic D, et al. A British Society for Haematology guideline on the diagnosis and management of chronic myeloid leukaemia. Br J Haematol. 2020 Oct;191(2):171-93.
2. Hochhaus A, Baccarani M, Silver RT, et al. Recomendaciones de European LeukemiaNet 2020 para el tratamiento de la leucemia mieloide crónica. Leukemia. 2020 Apr;34(4):966-84.
3. Hochhaus A, Saussele S, Rosti G, et al. Leucemia mieloide crónica: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017 Jul 1;28(Suppl 4):iv41-51.
4. Eiring AM et al. Avances en el tratamiento de la leucemia mieloide crónica. BMC Med. 2011 Aug 26;9:99.
5. Guía sobre el uso de imatinib para la leucemia mieloide crónica. NICE Technology Appraisal Guidance, octubre 2003 - última actualización enero 2016.
6. NICE. Azacitidina para el tratamiento de los síndromes mielodisplásicos, la leucemia mielomonocítica crónica y la leucemia mieloide aguda. Guía de evaluación tecnológica TA218 del NICE. Publicada en marzo de 2011
7. NICE. Dasatinib, nilotinib e imatinib a dosis altas para el tratamiento de la leucemia mieloide crónica resistente o intolerante a imatinib. Guía de evaluación tecnológica TA425 del NICE. Publicada en diciembre de 2016
8. NICE. Asciminib para el tratamiento de la leucemia mieloide crónica después de 2 o más inhibidores de la tirosina quinasa. Guía de valoración de tecnología NICE. Publicada en agosto de 2022