Tratamiento

Estratificación del riesgo en PV

Los principales objetivos de la estratificación del riesgo en la PV son:

a) seleccionar a los pacientes con mayor riesgo de trombosis para considerar la terapia citorreductora y

b) proporcionar la información más precisa a los pacientes sobre los riesgos y las implicaciones del diagnóstico de PV.

Recomendaciones: estratificación del riesgo

- La edad y los antecedentes trombóticos deben utilizarse para definir los grupos de riesgo de trombosis en la policitemia vera (PV).

- Alto riesgo": edad >=65 años y/o trombosis arterial o venosa previa asociada a PV.
- Riesgo bajo": edad <65 años y sin antecedentes trombóticos asociados a la PV.


- Algunos "pacientes de bajo riesgo" pueden considerarse de alto riesgo en presencia de factores de riesgo cardiovascular, recuento elevado de leucocitos (WBC), trombocitosis extrema o hematocrito (Hct) no controlado con venesección.

- A la hora de asesorar al paciente sobre el pronóstico a largo plazo, incluida la supervivencia global y el riesgo de transformación de la enfermedad, pueden utilizarse diversas variables, como la edad, la trombosis previa, la presencia de esplenomegalia, el nivel sérico de lactato deshidrogenasa (LDH), el grado de tinción de reticulina, la presencia de un cariotipo anormal y la carga de alelos mutantes JAK2.

- La secuenciación profunda de "mutaciones de alto riesgo", por ejemplo ASXL1, SRSF2, IDH1/2, todavía no es "estándar de tratamiento", pero puede considerarse en casos seleccionados en los que su presencia pueda influir en el tratamiento.

Objetivos del tratamiento:

o Reducir el riesgo de trombosis y hemorragia.
o Minimizar las complicaciones y la sintomatología
o Minimizar el riesgo de transformación a mielofibrosis y leucemia aguda
o Gestionar situaciones específicas como el embarazo y la cirugía
o Lograr un buen control del hematocrito hasta <0,45

Hidroxicarbamida

• La hidroxicarbamida (HC) es un agente citorreductor, un antimetabolito no alquilante que actúa mediante la inhibición de la ribonucleótido reductasa, regulando así la velocidad de síntesis del ADN.
• La HC tiene un efecto dosis-dependiente y debe ser titulada individualmente para conseguir un control óptimo del recuento.
• La evidencia sugiere que, en pacientes con PV, los pacientes tratados con HC experimentaron significativamente menos complicaciones vasculares (11%) que los pacientes tratados únicamente con venesección, con una ventaja de supervivencia para los pacientes tratados con HC cuando se ajustan las variables que apoyan el uso de este agente en el tratamiento de primera línea.

Efectos secundarios

• En general, la HC se tolera bien
• Se espera macrocitosis y en algunos pacientes se observa mielosupresión
• Se producen efectos secundarios mucocutáneos, como ulceración en zonas perimaleolares, aftas orales, queratosis actínica, cáncer de células escamosas y otras lesiones cutáneas.
• Se han notificado efectos secundarios gastrointestinales.

Criterios European LeukaemiaNet de intolerancia y resistencia a la hidroxicarbamida

1. 1. Necesidad de flebotomía para mantener un hematocrito <0,45 después de 3 meses de al menos 2 g/día de hidroxicarbamida O
2. O 2. Mieloproliferación no controlada, es decir, recuento de plaquetas >400 x 10^9/l Y recuento de leucocitos >10 x 10^9/l después de 3 meses de al menos 2 g/día de hidroxicarbamida.
de hidroxicarbamida O
3. 3. No reducción de la esplenomegalia masiva* en más del 50%, medida por palpación, O no alivio completo de los síntomas relacionados con la
esplenomegalia, después de 3 meses de al menos 2 g/día de hidroxicarbamida O
4. Recuento absoluto de neutrófilos <1,0 x 10^9/l O recuento de plaquetas <100 x 10^9/l O hemoglobina <100 g/l a la dosis más baja de hidroxicarbamida
necesaria para conseguir una respuesta clínico-hematológica completa o parcial O
5. Presencia de úlceras en las piernas u otras toxicidades no hematológicas inaceptables relacionadas con la hidroxicarbamida, como manifestaciones mucocutáneas
síntomas gastrointestinales, neumonitis o fiebre a cualquier dosis de hidroxicarbamida.

La policitemia vera es una neoplasia mieloproliferativa asociada a la desregulación de la señalización de las quinasas JAK1 y JAK2 asociadas a Janus.

• Ruxolitinib es un inhibidor selectivo de JAK1 y JAK2 y es el primero de su clase para esta indicación.

Recomendaciones: opciones de tratamiento para la LLA PV, incluidos los pacientes de bajo riesgo

- Objetivo de hematocrito < 0,45 en todos los pacientes

- Dosis bajas de aspirina (75-100 mg) en todos los pacientes

- Intervención específica para reducir los factores de riesgo cardiovascular

• Considerar la terapia citorreductora en pacientes de bajo riesgo con:
  • Antecedentes de hipertensión arterial tratada, cardiopatía isquémica o diabetes mellitus
  • Leucocitosis persistente (por ejemplo, recuento de glóbulos blancos >15 x 10^9/l)
  • Hematocrito no controlado (o mala tolerabilidad de la venesección)
  • Trombocitosis extrema/progresiva (por ejemplo >= 1500 x 10^9/ l) y/o síntomas hemorrágicos
  • Esplenomegalia progresiva/sintomática
  • Síntomas no controlados o progresivos relacionados con la enfermedad, por ejemplo, pérdida de peso, sudores
    

Recomendaciones: Opciones de tratamiento en pacientes de alto riesgo

- Primera línea: Hidroxicarbamida (HC) o interferón (preferiblemente interferón pegilado).

• las directrices de consenso recomiendan el interferón como opción para la citorreducción de primera línea, y en particular en pacientes jóvenes o embarazadas (3)

- Segunda línea: en pacientes tratados con HC como primera línea, interferón como tratamiento de segunda línea, o, en caso de tratamiento con interferón como primera línea, recomendar HC como tratamiento de segunda línea

• considerar el interferón pegilado como segunda línea en aquellos pacientes que hayan recibido interferón no pegilado en primera línea y no lo hayan tolerado
• Ruxolitinib de segunda/tercera línea en pacientes resistentes o intolerantes a HC

Tercera línea u otras opciones de tratamiento

• Busulfán o 32P o pipobromán en aquellos con esperanza de vida limitada
• Anagrelida en combinación con HC puede ser útil en aquellos en los que el control plaquetario es difícil

Referencia:

1. McMullin MF et al. Guidelines for the diagnosis, investigation and management of polycythaemia/erythrocytosis. Br J Haematol. 2005 Jul;130(2):174-95
2. McMullin MF et al. A guideline for the diagnosis and management of polycythaemia vera. A British Society for Haematology Guideline.British Journal of Haematology, 2019, 184, 176-191
3. How J, Hobbs G. Uso de interferón alfa en el tratamiento de neoplasias mieloproliferativas: Perspectivas y revisión de la literatura. Cancers (Basilea). 2020;12(7):1954. Publicado el 18 de julio de 2020. doi:10.3390/cancers12071954