Cuándo reiniciar un DOAC o warfarina (anticoagulación oral) tras un episodio hemorrágico grave (hemorragia intracraneal o hemorragia digestiva).

• las pruebas disponibles favorecen la reanudación del tratamiento anticoagulante en los supervivientes de hemorragias gastrointestinales y hemorragias intracraneales, y es razonable comenzar la toma de decisiones tras la hemorragia con la reanudación del tratamiento anticoagulante como plan por defecto
  
  
• asesoramiento en el contexto de la reanudación de la anticoagulación, ya sea con warfarina o con DOAC, porque "parece razonable suponer que los riesgos y beneficios de la reanudación del tratamiento anticoagulante con DOAC serán en gran medida similares a los asociados a la reanudación del tratamiento con warfarina, ya que estos agentes han demostrado una eficacia y una seguridad similares, si no superiores, a las de la warfarina en los ensayos clínicos" (1).
  
  
• tras considerar los factores relacionados con el episodio hemorrágico índice, el riesgo tromboembólico subyacente y las afecciones comórbidas, puede tomarse la decisión de aceptar o modificar el plan predeterminado en colaboración con otros miembros del equipo asistencial, el paciente y sus cuidadores
  • reiniciar la anticoagulación oral tras una hemorragia gastrointestinal
    • aunque se necesita información adicional sobre el momento óptimo para reanudar la anticoagulación, los datos disponibles indican que esperar aproximadamente 14 días puede equilibrar mejor el riesgo de hemorragia recurrente, tromboembolia y mortalidad tras una hemorragia gastrointestinal (1)
      
      
  • el momento de reanudar la anticoagulación tras una hemorragia intracraneal (HIC) está menos claro, pero la mayoría de los estudios indican que la reanudación en el primer mes tras el alta se asocia a mejores resultados (1)
    • una revisión afirma (2):
      • la reanudación de la anticoagulación no aumenta el riesgo de HIC recurrente y también puede reducir el riesgo de mortalidad por todas las causas
      • el cese de la anticoagulación expone a los pacientes a un riesgo significativamente mayor de tromboembolia, que podría reducirse con la reanudación
      • aún se desconoce el momento óptimo para reanudar la anticoagulación tras una HIC
        • tanto la reanudación precoz (< 2 semanas) como la tardía (> 4 semanas) sólo deben realizarse tras una evaluación muy cuidadosa de los riesgos de recurrencia de la HIC y de tromboembolia
        • se ha sugerido que la "reanudación precoz" (antes de 2 semanas) del tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) en pacientes con alto riesgo de tromboembolia, y la "reanudación tardía" (después de 4 semanas) en pacientes con alto riesgo de HIC
      • la introducción de nuevos anticoagulantes orales y otras intervenciones, como el cierre de la orejuela auricular izquierda, ha proporcionado más alternativas a algunos pacientes
    • las directrices de la Asociación Europea del Ritmo Cardiaco recomiendan que los ACO puedan reiniciarse tras 4-8 semanas después de la HIC, si el riesgo de tromboembolia es alto y el riesgo de HIC recurrente es bajo (3)

Referencia:

• Witt DM. Qué hacer después de la hemorragia: reanudar la anticoagulación después de una hemorragia grave.Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dic 2; 2016(1): 620-624.
• Li Y-g, Lip GYH. Reanudación de la anticoagulación tras hemorragia intracerebral Curr Atheroscler Rep. 2018; 20(7): 32.
• Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018;39(16):1330-1393. doi:10.1093/eurheartj/ehy136