Anticoagulantes orales directos (DOAC)

Se han desarrollado cuatro anticoagulantes orales directos (DOAC) -dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán- como terapia alternativa a los antagonistas de la vitamina K (AVK), para la prevención y el tratamiento de la tromboembolia venosa (TEV) y la prevención del ictus en la FA no valvular.

• se han utilizado varios términos para describir estos fármacos, como nuevos anticoagulantes orales o anticoagulantes orales sin vitamina K
  • La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia recomienda utilizar el término "DOAC" (1).
  • Los DOAC inhiben directamente proteínas específicas de la cascada de la coagulación; por el contrario, los AVK inhiben la síntesis de factores de coagulación dependientes de la vitamina K.
    
    
    • el dabigatrán, un inhibidor directo de la trombina, y el rivaroxabán, el apixabán y el edoxabán, inhibidores del factor Xa, producen un efecto anticoagulante más predecible y menos lábil que los AVK
      • han demostrado ser al menos tan seguros y eficaces como la warfarina en la prevención del ictus en la FA
      • están autorizados para la prevención del ictus en la FA no valvular, el tratamiento de la TEV y la tromboprofilaxis tras cirugía ortopédica mayor.
      • El rivaroxabán también ha sido aprobado en Europa para la prevención de eventos aterotrombóticos tras un síndrome coronario agudo (SCA).

Los ensayos clínicos han demostrado que los DOAC no son inferiores a los antagonistas de la vitamina K como la warfarina para el tratamiento de la TVP y la EP, así como pruebas de su uso a largo plazo para la protección contra la TVP o la EP recurrentes. No existen ensayos clínicos que comparen los DOAC, por lo que no hay pruebas de que un DOAC sea superior a otro en cuanto a eficacia o efectos secundarios (2).

Sería necesario cambiar de anticoagulante en determinadas situaciones, como (2):

• Intolerancia a los antagonistas de la vitamina K o a uno de los DOAC,
• Mal control del INR o tiempo en rango terapéutico con antagonistas de la vitamina K,
• Elección del paciente

En el resumen de las características del producto (RCP) del DOAC que se está iniciando (2) se ofrecen orientaciones completas sobre cómo cambiar entre anticoagulantes parenterales o warfarina y DOAC.

Hay situaciones en las que se prefieren determinados DOAC específicos (2)

• Apixabán (Eliquis) o dosis bajas de Rivaroxabán (Xarelto) si se teme por el riesgo de hemorragia del paciente
• Rivaroxabán (Xarelto) a dosis altas, Dabigatrán etexilato (Pradaxa) o Edoxabán (Lixiana) si el paciente ha sufrido una trombosis extensa.

Sin embargo, en la mayoría de los casos cualquiera de los DOAC sería una opción adecuada. Si necesita consejo sobre qué DOAC considerar para un paciente concreto, consulte a un hematólogo consultor (2).

Los DOAC tienen un inicio de acción rápido y una semivida corta, y alcanzan concentraciones en sangre más predecibles que los antagonistas de la vitamina K (como la warfarina), lo que permite regímenes de dosificación fija estándar y evita la necesidad de monitorización de laboratorio (3).

• Estos factores, junto con el menor riesgo de hemorragias graves, incluida la hemorragia intracraneal, proporcionan ventajas considerables a los DOAC frente a la warfarina en la profilaxis tromboembólica.
  profilaxis tromboembólica en pacientes con fibrilación auricular.

Aunque los DOAC tienen un perfil hemorrágico más seguro que la warfarina, cada año se producen hemorragias graves en el 3-4% de los pacientes que toman DOAC (3).

• a pesar de una incidencia inferior a la de la warfarina, la hemorragia intracraneal asociada al uso de DOAC sigue siendo preocupante
• la hemorragia intracraneal es responsable de hasta el 45% de todas las muertes relacionadas con hemorragias en pacientes tratados con DOAC y cuadruplica el riesgo de mortalidad en comparación con las hemorragias extracraneales graves

Los DOAC están contraindicados en pacientes con prótesis valvulares mecánicas debido a un mayor riesgo de trombosis (3,4).

Al iniciar o cambiar a un DOAC es importante tener en cuenta ciertos factores como (2)

• el peso corporal (los ensayos clínicos iniciales sólo incluían pacientes de entre 50 kg y 120 kg, pero cada vez hay más pruebas de que estos medicamentos pueden utilizarse con seguridad hasta los 150 kg)
• función renal
• medicamentos interactivos

La reversibilidad puede ser una consideración importante en determinados casos (por ejemplo, alto riesgo de hemorragia o elección del paciente). Existe un agente reversible disponible para

• warfarina
• dabigatrán etexilato

Andexanet alfa se recomienda como opción para revertir la anticoagulación de apixabán o rivaroxabán en adultos con hemorragia potencialmente mortal o no controlada, sólo si (5):

• la hemorragia se produce en el tracto gastrointestinaly
• la empresa suministra andexanet alfa según el acuerdo comercial

Aún no se dispone de un agente de reversión específico para (y aunque existen estrategias para tratar a los pacientes que toman estos agentes en el contexto de una hemorragia grave, no son totalmente eficaces):

• Edoxaban

Referencia:

• Barnes GD, Ageno W, Ansell J, Kaatz S. Recommendation on the nomenclature for oral anticoagulants: communications from the SSC of the ISTH: reply. J Thromb Haemost. 2015;13((11)):2132-3.
• Notts APC (julio de 2018). Anticoagulantes orales directos (DOAC) para el tratamiento de TVP o EP, o prevención contra TVP o EP recurrente (en Adultos).
• Ponamgi SP et al. Cribado y manejo de la fibrilación auricular en atención primaria. BMJ 2021;372:mn379 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.mn379
• MRHA. National Patient Safety Alert - NHS England & NHS Improvement (14 de julio de 2021).
• NICE (mayo 2021). Andexanet alfa para revertir la anticoagulación de apixaban o rivaroxaban.