Investigación de una posible ITU en un niño

En el neonato debe realizarse un cribado completo de la sepsis, ya que el origen más probable de la infección es la sangre. Cuanto mayor sea el niño y menos grave sea el cuadro clínico, menos investigaciones serán necesarias.

La orina debe examinarse al microscopio y cultivarse.

La ITU es una infección bacteriana frecuente que causa enfermedad en los niños, en los que puede ser difícil de diagnosticar, ya que los síntomas de presentación suelen ser inespecíficos (1,2,3).

En los niños, la afección suele asociarse a anomalías del tracto renal y es más frecuente en varones durante los tres primeros meses de vida como consecuencia de anomalías congénitas. En los niños mayores, la afectación es más frecuente en las mujeres. La infección en niños en edad preescolar suele estar asociada a anomalías del tracto renal. Si no se diagnostica y trata la ITU con rapidez y eficacia, puede producirse una cicatrización renal y, en última instancia, la pérdida de la función. El fenómeno del reflujo vesicoureteral, aunque predispone a los niños a padecer ITU, también puede estar causado por una ITU (1):

• La confirmación de una ITU en niños depende de la calidad de la muestra, que a menudo es difícil de obtener de forma limpia. La probabilidad de ITU aumenta si se aísla el mismo organismo en dos muestras.
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• Un recuento de colonias >=10^6 ufc/L (10^3 ufc/mL) de una sola especie puede ser diagnóstico de ITU en orina evacuada.
  
  
• Generalmente, un crecimiento puro de entre 10^7-10^8 ufc/L (10^4-10^5 ufc/mL) es indicativo de ITU en una muestra tomada con cuidado.
  
  
• Los cultivos negativos o el crecimiento de <10^7 ufc/L (<10^4 ufc/mL) de orina de bolsa pueden ser útiles para el diagnóstico. Los recuentos de >=10^8 ufc/L (>=10^5 ufc/mL) deben confirmarse mediante cultivo de una muestra más fiable, ya sea una muestra de sonda uretral única o, preferiblemente, una muestra de SPA.
  
  
• La bacteriuria suele superar >=10^8 ufc/L (>=10^5 ufc/mL) en los SPA de niños con ITU aguda, aunque cualquier crecimiento es potencialmente significativo.

No obstante, el NICE diferencia la necesidad de investigación adicional en función de la edad del paciente y las características de la ITU (2).

Las orientaciones relativas al análisis de orina también varían en función de la edad del paciente (2).

Estrategia de análisis de orina para lactantes menores de 3 meses

• todos los lactantes menores de 3 meses con sospecha de ITU deben ser remitidos a un especialista pediátrico y se debe enviar una muestra de orina para microscopia y cultivo urgentes

En lactantes y niños mayores de 3 meses pero menores de 3 años con sospecha de ITU, realizar pruebas con tira reactiva.

Isi tanto la esterasa leucocitaria como el nitrito son negativos

• no iniciar tratamiento antibiótico; no enviar una muestra de orina para microscopía y cultivo a menos que se aplique al menos 1 de los criterios de la recomendación
  • Indicación de cultivo
    • las muestras de orina deben enviarse para cultivo
      • en lactantes y niños con sospecha de pielonefritis aguda/infección del tracto urinario superior
      • en lactantes y niños con riesgo alto o intermedio de enfermedad grave
      • en lactantes menores de 3 meses en lactantes y niños con un resultado positivo de esterasa leucocitaria o nitrito
      • en lactantes y niños con ITU recurrente
      • en lactantes y niños con una infección que no responde al tratamiento en 24-48 horas, si no se ha enviado ya ninguna muestra
      • cuando los síntomas clínicos y las pruebas con tira reactiva no se correlacionen
        
        
• Si esterasa leucocitaria o nitrito, o ambos son positivose: iniciar tratamiento antibiótico; enviar una muestra de orina para cultivo

Estrategias de análisis de orina para posibles ITU en niños a partir de 3 años (1)

• la prueba de la tira reactiva para la esterasa leucocitaria y el nitrito es tan útil desde el punto de vista diagnóstico como la microscopía y el cultivo, y puede utilizarse con seguridad
  • si tanto la esterasa leucocitaria como el nitrito son positivos
    • debe considerarse que el niño padece una ITU y debe iniciarse un tratamiento antibiótico. Si un niño tiene un riesgo alto o intermedio de enfermedad grave y/o antecedentes de ITU previa, debe enviarse una muestra de orina para cultivo
  • si la esterasa leucocitaria es negativa y el nitrito positivo
    • debe iniciarse el tratamiento antibiótico si el análisis de orina se ha realizado en una muestra de orina fresca. Debe enviarse una muestra de orina para cultivo. El tratamiento posterior dependerá del resultado del urocultivo
  • si la esterasa leucocitaria es positiva y el nitrito negativo
    • debe enviarse una muestra de orina para microscopía y cultivo. El tratamiento antibiótico de la ITU no debe iniciarse a menos que haya una buena evidencia clínica de ITU (por ejemplo, síntomas urinarios evidentes). La esterasa leucocitaria puede ser indicativa de una infección fuera del tracto urinario que puede requerir un tratamiento diferente
  • si tanto la esterasa leucocitaria como el nitrito son negativos
    • no debe considerarse que el niño tenga una ITU. No debe iniciarse el tratamiento antibiótico de la ITU y no debe enviarse una muestra de orina para cultivo. Deben explorarse otras causas de enfermedad.

PHE ha sugerido un diagrama de flujo para el diagnóstico de una ITU en un niño (3):

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Notas (2):

• Las pruebas demuestran que una prueba de orina con tira reactiva positiva para esterasa leucocitaria o nitrito en niños de 3 meses o más pero menores de 3 años aumenta en gran medida la probabilidad de encontrar un cultivo de orina positivo. Enviar sólo las muestras positivas para cultivo ofrecía un mejor equilibrio de beneficios y costes para estos niños que prescribir antibióticos y urocultivo a todos los niños
• el comité estuvo de acuerdo en que existe preocupación sobre la sepsis en lactantes menores de 3 meses con sospecha de ITU, y la práctica habitual es la derivación en lugar de que el médico de cabecera trate los síntomas. Por lo tanto, el comité recomendó que todos los niños menores de 3 meses fueran derivados a un especialista pediátrico y que se les enviara una muestra de orina para microscopía y cultivo urgentes.

Referencia:

1. Public Health England. 2018. SMI B41: UK Standards for Microbiology 640 Investigations-Investigación de la orina. Reino Unido.
2. NICE (septiembre 2017).Infección del tracto urinario en niños: diagnóstico, tratamiento y manejo a largo plazo.
3. Public Health England (agosto de 2019). Diagnóstico de infecciones del tracto urinario Herramienta de referencia rápida para la atención primaria.