Un enfoque razonable en adultos con una elevación aislada de la fosfatasa alcalina sérica es una cuidadosa historia clínica y farmacológica y una exploración física (1-4)
- si los pacientes son asintomáticos pero presentan niveles elevados de fosfatasa alcalina de causa desconocida, debe repetirse la prueba de la fosfatasa alcalina con GGT para confirmar si es de origen hepático
- las dos fuentes principales de fosfatasa alcalina son el hígado y el hueso, aunque también existen isoformas intestinales y placentarias. Las elevaciones pueden ser fisiológicas o patológicas. Causas frecuentes de elevación de la fosfatasa alcalina (5):
- fisiológicas
- tercer trimestre del embarazo
- adolescentes, debido al crecimiento óseo
- benigna, familiar
- patológica
- obstrucción de la vía biliar
- cirrosis biliar primaria
- colangitis esclerosante primaria
- colestasis inducida por fármacos, por ejemplo, esteroides anabolizantes
- enfermedad hepática metastásica
- enfermedad ósea, por ejemplo, Pagets
- insuficiencia cardiaca
Investigación recomendada para la fosfatasa alcalina elevada aislada en atención primaria (1):
- Si aún no se ha hecho, comprobar los perfiles hepáticos y óseos para excluir otros índices elevados.
- Las investigaciones de referencia para una fosfatasa alcalina elevada incluyen:
- perfil óseo
- puede incluir la isoenzima ósea de la fosfatasa alcalina - no ampliamente disponible
- pruebas de función pulmonar
- GGT: marcador de colestasis y enfermedad biliar.
- Vitamina D: la deficiencia de vitamina D puede ser la causa de un aumento asintomático de la fosfatasa alcalina.
- U+E: la osteodistrofia renal puede causar un aumento de la fosfatasa alcalina.
- TFT - puede asociarse a una elevación de la alanina aminotransferasa y de la fosfatasa alcalina, que es principalmente de origen óseo, en el hipertiroidismo (2)
- Hemograma, VSG, PCR: la elevación de los marcadores inflamatorios podría sugerir causas como una neoplasia no diagnosticada o una enfermedad metastásica.
Nivel elevado de fosfatasa alcalina hepática: fosfatasa alcalina sérica elevada con GGT elevada.
- un nivel elevado de GGT indica un origen hepático y no óseo de los niveles elevados de fosfatasa alcalina
- tenga en cuenta que en algunos pacientes un nivel elevado puede tener origen tanto hepático como óseo (por ejemplo, en el cáncer metastásico), pero es probable que presenten síntomas o antecedentes de cáncer (3)
- si el nivel sérico de ALP es elevado pero inferior a 1,5 veces el límite superior de referencia, la prueba debe repetirse en 1-3 meses (1,3)
- si el nivel es superior a 1,5 veces el límite superior de referencia o aumenta de forma persistente
- entonces
- ecografía hepática para detectar colestasis o una lesión hepática infiltrativa - si es anormal, remitir al paciente a hepatología
- medición de anticuerpos antimitocondriales para detectar cirrosis biliar primaria; si es positiva, derivación a hepatología
- si estas pruebas dan resultados normales y el nivel de fosfatasa alcalina sérica es inferior a 1,5 veces el límite superior de referencia
- el paciente debe ser evaluado clínicamente en busca de síntomas en seis meses
- si la fosfatasa alcalina persiste por encima de 1,5 veces el límite superior de referencia y la ecografía y la serología dan resultados normales
- derivación al hepatólogo para que considere la posibilidad de realizar una biopsia hepática y más pruebas de imagen especializadas
Nivel elevado de fosfatasa alcalina no hepática: fosfatasa alcalina sérica elevada pero GGT normal
- la GGT sérica normal indica que el nivel elevado de fosfatasa alcalina sérica no es hepático
- entre las causas probables se incluyen la deficiencia de vitamina D, la enfermedad ósea de Paget (mayor incidencia a partir de los 55 años, especialmente en los mayores de 75 años) o los estirones en adolescentes
- causas menos frecuentes
- tumores óseos y fracturas en fase de consolidación
- la hipercalcemia del hiperparatiroidismo primario puede estar enmascarada por una carencia de vitamina D - se hace evidente tras la reposición de vitamina D (3)
Si los niveles de vitamina D se encuentran en el intervalo normal y el nivel de fosfatasa alcalina sérica es inferior a 1,5 veces el límite superior de referencia, debe continuarse la observación del paciente, con nuevas investigaciones si los pacientes desarrollan síntomas (3)
- incertidumbre sobre si la ausencia de síntomas en presencia de niveles de fosfatasa alcalina sérica no hepática más de 1,5 veces el límite superior de referencia debe investigarse más a fondo (3)
- no obstante, puede considerarse la posibilidad de realizar una gammagrafía ósea en pacientes con un nivel elevado de vitamina D para identificar la enfermedad de Paget asintomática, ya que puede ser una indicación de tratamiento activo (3)
En resumen (1):
- si la fosfatasa alcalina es < 1,5 límite superior de la normalidad (ULN) entonces
- volver a comprobar en 1-3 meses
- si la fosfatasa alcalina es persistentemente > 1,5 ULN *.
- entonces es una indicación para investigación adicional y derivación (si no se explica por las investigaciones anteriores)
- si la fosfatasa alcalina es >3 ULN (medición única), se indica derivación e investigación adicional
- si la fosfatasa alcalina se eleva > 2 ULN (si las pruebas de laboratorio no lo explican), está indicada la derivación a atención secundaria **.
- los valores de hasta un 20% por encima del ULN son probablemente "anormales" desde el punto de vista estadístico y no clínico
* Diferentes guías establecen diferentes periodos de tiempo para cuando una fosfatasa alcalina asintomática elevada por encima de 1,5 x el límite superior de la normalidad es persistente, ya sea no dando un periodo de tiempo en absoluto (4), 3 meses (5) o 6 meses (1) - en mi propia práctica clínica yo sería prudente y si una fosfatasa alcalina asintomática elevada ha persistido durante 2 meses Y las investigaciones no han identificado una causa, entonces yo buscaría el consejo de un experto. Obviamente, si un paciente se ha vuelto sintomático o tiene otras pruebas de función hepática anormales, entonces esto motivaría la búsqueda de asesoramiento experto per se. Además, si se ha identificado una causa indudable del aumento de la fosfatasa alcalina, se tratará adecuadamente en función de la causa (6).
** Esto indica que si una fosfatasa alcalina asintomática está persistentemente por encima de 2 veces el límite superior de la normalidad Y todos los análisis de sangre sugeridos (incluyendo anticuerpos antimitocondriales) son negativos, entonces se debe buscar el consejo de un experto.
Notas:
- si la fosfatasa alcalina está elevada en un paciente asintomático y la bilirrubina sérica, las transaminasas hepáticas, la creatinina, el calcio ajustado, la función tiroidea y el hemograma son normales (2):
- Considerar los brotes de crecimiento en adolescentes, el embarazo en mujeres, los fármacos y los aumentos relacionados con la edad.
- como las fuentes más probables son óseas o hepáticas, diferenciar midiendo la GGT (aumento en el hígado) e investigar en consecuencia
- En los casos hepáticos, investigar con ecografía abdominal (colestasis y lesión hepática ocupante de espacio) y anticuerpos antimitocondriales (cirrosis biliar primaria).
- para los casos óseos, investigar la vitamina D
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Referencia:
- Clinical Knowledge Summaries (acceso 6/4/07). How should I investigate an isolated 'slightly raised' alkaline phosphatase in an asymptomatic adult? www.cks.library.nhs.uk
- Huang MJ, Liaw YF.Clinical associations between thyroid and liver diseases.J Gastroenterol Hepatol. 1995 May-Jun;10(3):344-50.
- NHS Exeter Clinical Laboratory - Alkaline Phosphatase (Consultado el 1/9/19)
- Shipman KE et al. Interpreting an isolated raised serum alkaline phosphatase level in an asymptomatic patient.BMJ. 2013 Abr 3;346:976
- Ciudad y Hackney CCG. Anormal Liver Function Tests (LFTs) in Adults (Consultado el 1/9/19)
- Opinión personal - Dr Jim McMorran, Editor en Jefe GPnotebook (Septiembre 2/1/19)