Elegir un antidepresivo

Elección del tratamiento antidepresivo

• La elección normal es un ISRS en forma genérica. Los clínicos también deben tener en cuenta::
  • Los ISRS se asocian a un mayor riesgo de hemorragia
    • Los ISRS se asocian a un mayor riesgo de hemorragia, especialmente en personas mayores o en personas que toman otros fármacos que pueden dañar la mucosa gastrointestinal o interferir en la coagulación.
    • considere la posibilidad de prescribir un fármaco gastroprotector a las personas mayores que estén tomando antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o aspirina
  • la fluoxetina, la fluvoxamina y la paroxetina son más propensas a interactuar con otros medicamentos
  • fpara las personas que también tienen un problema crónico de salud física, considere el uso de citalopram o sertralina, ya que tienen una menor propensión a las interacciones (1)
  • la paroxetina se asocia a una mayor incidencia de síntomas de interrupción del tratamiento
    
    
• considerar la toxicidad en sobredosis para personas con riesgo significativo de suicidio:
  • en comparación con otros antidepresivos igualmente eficaces recomendados en atención primaria, la venlafaxina se asocia a un mayor riesgo de muerte por sobredosis
  • el mayor riesgo de sobredosis lo presentan los antidepresivos tricíclicos (ATC), excepto la lofepramina
    
    
• a la hora de prescribir fármacos distintos de los ISRS, tener en cuenta (1,2):
  • la mayor probabilidad de que la persona interrumpa el tratamiento debido a los efectos secundarios, y la consiguiente necesidad de aumentar la dosis gradualmente, con venlafaxina, duloxetina y ATC
    
    
  • dosulepin, fenelzina, antidepresivos combinados y litio el aumento de antidepresivos sólo debe ser iniciado de forma rutinaria por profesionales especializados en salud mental,
    • los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) pueden ser menos eficaces que los antidepresivos tricíclicos (ATC) en pacientes hospitalizados; sin embargo, a la inversa, los IMAO fueron más eficaces en el tratamiento de pacientes con "depresión atípica" (4)
    • las pruebas de mejor tolerabilidad y seguridad relativa son más sólidas en el caso de los ISRS, la mirtazapina, la lofepramina, la reboxetina y la venlafaxina (4)
      
      
  • si se está considerando el uso de venlafaxina, la guía del NICE de 2007 contiene consejos detallados, pero no la guía actualizada (3):
    • los profesionales deben tener en cuenta la mayor probabilidad de que los pacientes abandonen el tratamiento debido a los efectos secundarios, y su mayor coste, en comparación con los ISRS de igual eficacia
    • los profesionales deben asegurarse de que la hipertensión preexistente está controlada de acuerdo con la guía actual del NICE sobre hipertensión. No debe prescribirse venlafaxina a pacientes con hipertensión no controlada.
    • En los pacientes a los que se prescriba venlafaxina, debe controlarse la tensión arterial al inicio del tratamiento y periódicamente durante el mismo, en particular durante el ajuste de la dosis. En los pacientes que experimenten un aumento sostenido de la presión arterial, debe reducirse la dosis o considerarse la posibilidad de interrumpir el tratamiento.
    • los médicos deben vigilar a los pacientes a los que se prescriba venlafaxina para detectar signos y síntomas de disfunción cardiaca, en particular en aquellos con enfermedad cardiovascular conocida, y tomar las medidas adecuadas en caso necesario
    • la venlafaxina sólo debe prescribirse en dosis elevadas (300 mg/día o más) bajo la supervisión o el consejo de un médico especialista en salud mental (1)
      
      
  • la venlafaxina y los antidepresivos tricíclicos (con excepción de la lofepramina) no deben prescribirse a pacientes con (1)
    • alto riesgo de arritmias cardiacas graves
    • infarto de miocardio reciente
      
      
  • si un paciente deprimido en tratamiento con un ISRS desarrolla un aumento de la agitación al principio del tratamiento, el prescriptor debe proporcionar la información adecuada y, si el paciente lo prefiere, debe cambiarse el fármaco por otro antidepresivo. Alternativamente, debería considerarse un breve periodo de tratamiento concomitante con una benzodiacepina, seguido de una revisión clínica en el plazo de 2 semanas.
    
    
  • La hierba de San Juan puede ser beneficiosa en casos de depresión leve o moderada; sin embargo, los profesionales sanitarios no deben prescribir ni aconsejar su uso a los pacientes debido a la incertidumbre sobre las dosis adecuadas, la variación en la naturaleza de los preparados y las posibles interacciones graves con otros medicamentos (incluidos los anticonceptivos orales, los anticoagulantes y los anticonvulsivantes).

Notas:

• la dosulepina no debe prescribirse
  
  
• cuando se prescriban antidepresivos a adultos mayores:
  • prescribir a una dosis apropiada para la edad teniendo en cuenta la salud física y la medicación concomitante
  • vigilar cuidadosamente los efectos secundarios
    
    

• consideraciones adicionales para las personas con problemas crónicos de salud física
  • los médicos deben ser conscientes de las posibles interacciones farmacológicas asociadas a la prescripción de antidepresivos y buscar asesoramiento especializado en caso de duda. En caso necesario, remitir a la persona a los servicios especializados de salud mental para que continúen con la prescripción.
  • no prescribir dosis subterapéuticas de antidepresivos
    
    

• pacientes con enfermedades cardiovasculares
  • cuando se inicie el tratamiento en un paciente con un infarto de miocardio reciente o angina inestable, la sertralina es el tratamiento de elección, ya que cuenta con la mayor evidencia de uso seguro en esta situación (1)
    
    

• si una persona con depresión desarrolla efectos secundarios al principio del tratamiento antidepresivo, proporcione la información adecuada y considere una de las siguientes estrategias
  • vigilar estrechamente los síntomas cuando los efectos secundarios sean leves y aceptables para la persona o
  • suspender el antidepresivo o cambiar a otro antidepresivo si la persona lo prefiere o
  • en conversación con la persona, considerar un tratamiento concomitante a corto plazo con una benzodiacepina si la ansiedad, la agitación y/o el insomnio son problemáticos (excepto en personas con síntomas crónicos de ansiedad); por lo general, no debería durar más de 2 semanas para evitar el desarrollo de dependencia
  • si la depresión de la persona no muestra mejoría después de 2 a 4 semanas con el primer antidepresivo, comprobar que el fármaco se ha tomado regularmente y en la dosis prescrita
  • si la respuesta es nula o mínima tras 3 ó 4 semanas de tratamiento con una dosis terapéutica de un antidepresivo, aumentar el nivel de apoyo (por ejemplo, mediante un contacto semanal cara a cara o por teléfono) y plantearse
    • aumentar la dosis de acuerdo con la ficha técnica si no hay efectos secundarios significativos o
    • cambiar a otro antidepresivo si hay efectos secundarios o si la persona prefiere
    • al cambiar de un antidepresivo a otro, los prescriptores deben ser conscientes de la necesidad de incrementos graduales y modestos de la dosis, de las interacciones entre antidepresivos y del riesgo de síndrome serotoninérgico cuando se prescriben combinaciones de antidepresivos serotoninérgicos. Los síntomas incluyen confusión, delirio, escalofríos, sudoración, cambios en la presión arterial y mioclonías.
  • si la depresión de la persona muestra cierta mejoría a las 4 semanas, continúe el tratamiento durante otras 2 a 4 semanas. Considerar el cambio a otro antidepresivo si
    • la respuesta sigue siendo insuficiente o
    • hay efectos secundarios o
    • la persona prefiere cambiar de tratamiento

Para una orientación más detallada, consulte la guía completa (3)

Referencia:

1. NICE (Abril 2007). Manejo de la depresión en atención primaria y secundaria.
2. NICE (octubre de 2009) Depresión - guía actualizada.
3. NICE (abril de 2018). Depression.
4. Anderson IM et al (2000). Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de los trastornos depresivos con antidepresivos: una revisión de las directrices de 1993 de la Asociación Británica de Psicofarmacología. J Psychopharmacol, 14, 3-20.