Aceite de pescado y riesgo cardiovascular

• los preparados de aceite de pescado son útiles en el tratamiento de la hipertrigliceridemia grave; sin embargo, el tratamiento con preparados de aceite de pescado puede agravar ocasionalmente la hipercolesterolemia
  
  
• los mecanismos principales de los aceites de pescado implican la supresión de la producción hepática de VLDL y triglicéridos, así como un aumento del catabolismo de VLDL a LDL y una mayor eliminación postprandial de triglicéridos. Los efectos sobre el colesterol total, las LDL y las HDL no parecen significativos y son contradictorios (1).
  
  
• se recomienda precaución en condiciones como trastornos hemorrágicos, tratamiento anticoagulante, diabetes mellitus, asma sensible a la aspirina
  
  
• existen pruebas de que aumentar el consumo de ácidos grasos omega-3 procedentes del pescado, de suplementos de aceite de pescado o de fuentes vegetales es una estrategia eficaz para ayudar a prevenir la cardiopatía coronaria (2,6,8,9)
  
  
• existen pruebas de la eficacia del uso de ácidos grasos omega-3 tras un infarto de miocardio (3)
  • el efecto precoz de dosis bajas (1 g/día) de ácidos grasos omega-3 sobre la mortalidad total y la muerte súbita apoya la hipótesis de un efecto antiarrítmico de este fármaco. Tal resultado es coherente con la gran cantidad de pruebas procedentes de experimentos de laboratorio en miocitos aislados, modelos animales y estudios epidemiológicos y clínicos (4)
    
    
• se ha afirmado que un aumento de los triglicéridos en ayunas (> 1,7 mmol/l) multiplica por 1,3 el riesgo cardiovascular de un individuo (5)

Notas:

• se realizó una revisión sistemática (7)
  • se investigó la premisa de que los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 procedentes del pescado azul (omega-3 de cadena larga [LCn3], incluidos el ácido eicosapentaenoico [EPA] y el ácido docosahexaenoico [DHA]), así como de las plantas (ácido alfa-linolénico [ALA]) pueden beneficiar la salud cardiovascular
  • una revisión sistemática investigó los efectos del aumento de la ingesta de grasas omega-3 procedentes del pescado y de las plantas sobre la mortalidad por cualquier causa, los eventos cardiovasculares, la adiposidad y los lípidos
    
    • las pruebas de certeza moderada y baja indican que el aumento de LCn3 reduce ligeramente el riesgo de mortalidad por cardiopatía coronaria y eventos cardiovasculares, y reduce los triglicéridos séricos (pruebas procedentes principalmente de ensayos de suplementos). Aumentar el ALA reduce ligeramente el riesgo de eventos cardiovasculares y arritmia
• un ensayo prospectivo controlado y aleatorizado (JELIS) se llevó a cabo en pacientes japoneses y sugirió un beneficio del uso de ácidos grasos omega 3 en la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular (8):
  • 18 645 pacientes con un colesterol total de 6,5 mmol/L o superior fueron reclutados por médicos locales de todo Japón entre 1996 y 1999. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir 1800 mg diarios de ácido eicosapentaenoico (EPA) con estatina (grupo EPA; n=9326) o sólo estatina (controles; n=9319) con un seguimiento de 5 años
  • en un seguimiento medio de 4,6 años, se detectó el objetivo primario en 262 (2,8%) pacientes del grupo EPA y en 324 (3,5%) de los controles: una reducción relativa del 19% de los eventos coronarios graves (p=0,011)
    • las concentraciones de colesterol LDL después del tratamiento disminuyeron un 25%, de 4,7 mmol/L en ambos grupos. El colesterol LDL sérico no fue un factor significativo en la reducción del riesgo de eventos coronarios mayores
    • En los pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria que recibieron tratamiento con EPA, los acontecimientos coronarios graves se redujeron en un 19% (subgrupo de prevención secundaria: 158 [8,7%] en el grupo EPA frente a 197 [10,7%] en el grupo de control; p=0,048)
    • en los pacientes sin antecedentes de enfermedad coronaria, el tratamiento con EPA redujo los episodios coronarios graves en un 18%, pero este resultado no fue significativo (104 [1,4%] en el grupo EPA frente a 127 [1,7%] en el grupo de control; p=0,132)
    • los autores concluyeron que el EPA es un tratamiento prometedor para la prevención de eventos coronarios mayores, y especialmente de eventos coronarios no mortales, en pacientes hipercolesterolémicos japoneses
      
      
• el estudio Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl-Intervention Trial (REDUCE-IT), ha demostrado la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes que utilizan suplementos a base de aceite de pescado (9):
  • en 8179 pacientes de alto riesgo que tenían niveles elevados de triglicéridos y habían estado recibiendo tratamiento con estatinas fueron asignados aleatoriamente a recibir 2 g de icosapent etil (el icosapent etílico o ácido eicosapentaenoico etílico es un derivado sintético del ácido graso omega-3 ácido eicosapentaenoico) dos veces al día o un placebo con aceite mineral
  • La mayoría de los pacientes se inscribieron por prevención secundaria (71%), y casi el 60% tenía diabetes
  • al inicio del estudio
    • los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) estaban bien controlados entre los pacientes (valor medio, 1,94 mmol por litro [75,0 mg por decilitro]), y los niveles de triglicéridos estaban ligeramente elevados (valor medio, 2,44 mmol por litro [216,0 mg por decilitro])
  • tras una mediana de seguimiento de 4,9 años
    • el principal criterio de valoración de la eficacia (un compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, ictus no mortal, revascularización coronaria o angina inestable en un análisis del tiempo transcurrido hasta el acontecimiento) se registró en el 22,0% de los pacientes del grupo placebo y en el 17,2% de los pacientes del grupo de icosapent etil - un 25% menos de riesgo en el grupo de icosapent etil
      
      
• se realizó una revisión sistemática y un metanálisis para examinar la posible heterogeneidad entre los ensayos de AG omega-3, centrándose en la eficacia y la seguridad de los AG omega-3 en los resultados CV mortales y no mortales (10)
  • el resultado secundario fue la variabilidad potencial de los efectos del tratamiento con EPA frente a la combinación de EPA y DHA
  • los autores concluyeron
    • los AG omega-3 redujeron la mortalidad cardiovascular y mejoraron los resultados cardiovasculares
    • la reducción del riesgo cardiovascular fue más destacada con la monoterapia con EPA que con EPA+DHA
      
      
• fibrilación auricular y AG omega-3
  • Consejos para los profesionales sanitarios (11):
    • la fibrilación auricular figura ahora en la lista de reacciones adversas a medicamentos con una frecuencia "común" (puede afectar hasta a 1 de cada 10 personas) para los medicamentos que contienen ésteres etílicos de ácidos omega-3 autorizados para el tratamiento de la hipertrigliceridemia
    • el riesgo observado resultó ser mayor con una dosis de 4 g/día
    • aconsejar a los pacientes que toman ésteres etílicos de ácidos omega-3 para el tratamiento de la hipertrigliceridemia que acudan al médico si presentan síntomas de fibrilación auricular
    • si un paciente desarrolla fibrilación auricular mientras toma estos medicamentos para el tratamiento de la hipertrigliceridemia, debe interrumpir el tratamiento de forma permanente
    • notifique las sospechas de reacciones adversas asociadas a los ésteres etílicos de ácidos omega-3 en una Tarjeta Amarilla.

Debe consultarse el resumen de las características del producto antes de prescribir este medicamento.

Referencias:

• (1) The British Journal of Diabetes and Vascular Disease 2003; 3(3): 204-10.
• (2) JAMA. 2002 Nov 27;288(20):2569-78.
• (3) Lancet. 1999 Ago 7;354(9177):447-55
• (4) Circulation. 2002 Abr 23; 105(16): 1897-903.
• (5) JBS2. Guidelines on prevention of cardiovascular dsease in clinical practice. Heart 2005;91:Supp 5.
• (6) Harper CR, Jacobson TA. Usefulness of omega-3 fatty acids and the prevention of coronary heart disease. Am J Cardiol 2005;96:1521-9.
• (7) Abdelhamid AS et al. Ácidos grasos omega-3 para la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular (Revisión Cochrane traducida). Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2020, número 3. Art. No.: CD003177. DOI: 10.1002/14651858.CD003177.pub5
  
• (8) Yokoyama M et al. Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients (JELIS): a randomised open-label, blinded endpoint analysis. Lancet. 2007 Mar 31;369(9567):1090-8
• (9) Bhart DL et al. Reducción del riesgo cardiovascular con icosapent etil para la hipertrigliceridemia.N Engl J Med. 2018 Nov 10.
• (10) Khan SU, Lone AN, Khan MS et al. Efecto de los ácidos grasos omega-3 en los resultados cardiovasculares: Una revisión sistemática y metaanálisis.EClinicalMedicine 2021, doi:10.1016/j.eclinm.2021.100997
• (11) Drug Safety Update volumen 17, número 6, enero de 2024: 3.