- un grupo de expertos recomendó encarecidamente iniciar un tratamiento antiagregante plaquetario doble en las 24 horas siguientes al inicio de los síntomas y mantenerlo durante 10-21 días. La práctica actual suele consistir en utilizar un único fármaco (1,2,3)
- el tratamiento antiagregante plaquetario doble (TAPD) con clopidogrel y aspirina (ácido acetilsalicílico) durante los primeros 21 días tras el evento índice redujo el riesgo de eventos isquémicos mayores recurrentes en comparación con la monoterapia con aspirina
- El TAPD debe utilizarse en las primeras 24 horas tras un accidente isquémico transitorio de alto riesgo o un ictus isquémico leve.
- DAPT se considera demasiado arriesgado tras un ictus grave y el grupo de expertos sugiere que los ictus graves, a diferencia de los leves, se traten con un único agente debido al mayor riesgo de transformación hemorrágica.
En general, el grupo de expertos confía en que el TAPD, cuando se inicia en las 24 horas siguientes al inicio de los síntomas y se utiliza durante 10-21 días (2) - si se utiliza tras un accidente isquémico transitorio de alto riesgo o un ictus isquémico leve:
- reduce el ictus recurrente no mortal (isquémico y hemorrágico) en los primeros 90 días en un 1,9% (evidencia de alta calidad)
- reduce la incidencia de discapacidad funcional moderada o grave en un 1,4% (evidencia de calidad moderada)
- reduce la incidencia de mala calidad de vida en un 1,3% (evidencia de calidad moderada)
Sin embargo, el TAPD tiene un impacto escaso o nulo sobre:
- la mortalidad por todas las causas (evidencia de calidad moderada)
- la incidencia de infarto de miocardio o accidente isquémico transitorio recurrente (evidencia de calidad moderada).
Además, el TAPD también tiene algunos daños:
- un aumento pequeño (0,2%), posiblemente importante, de las hemorragias extracraneales de moderadas a graves (evidencia de calidad moderada)
- un pequeño aumento del riesgo de eventos hemorrágicos extracraneales menores en un 0,7% (evidencia de alta calidad).
Duración del TAPD con clopidogrel y aspirina
El grupo de expertos estaba seguro de que el TAPD administrado durante 10-21 días en comparación con 22-90 días da lugar a:
- una disminución del riesgo absoluto del 0,4% en el ictus isquémico recurrente (evidencia de calidad moderada de ningún beneficio en la reducción del ictus con clopidogrel prolongado)
- una disminución del riesgo absoluto del 0,3% en las hemorragias de moderadas a graves (pruebas de alta calidad).
El beneficio máximo se produjo en los 10 primeros días.
Dosis en el TAPD
- clopidogrel: una dosis de carga de 300 mg y una dosis de 75 mg a partir de entonces parecen razonables (2)
- para la aspirina: una dosis de entre 75 mg y 345 mg parece razonable
- algunos médicos pueden preferir prescribir en el extremo inferior de este rango para minimizar el daño
Notas:
- las recomendaciones (2) de la guía se basan en una revisión sistemática vinculada (1) desencadenada por un ensayo controlado aleatorizado publicado en el New England Journal of Medicine en agosto de 2018 (3)
Referencia:
- Hao Q, Tampi M, O'Donnell M, Foroutan F, Siemieniuk RAC, Guyatt G. Clopidogrel más aspirina frente a aspirina sola para el ictus isquémico agudo menor o el accidente isquémico transitorio de alto riesgo: revisión sistemática y metaanálisis. BMJ 2018;363:k5108. 10.1136/bmj.k5108.
- Prasad K et al. Terapia antiplaquetaria dual con aspirina y clopidogrel para el ataque isquémico transitorio agudo de alto riesgo y el accidente cerebrovascular isquémico menor: una guía de práctica clínica. BMJ 2018;363:1-11.
- Johnston SC, Easton JD, Farrant M, etal. Colaboración de Investigación Clínica, Red de Ensayos de Tratamiento de Emergencias Neurológicas y los Investigadores POINT. Clopidogrel y aspirina en ictus isquémico agudo y AIT de alto riesgo. N Engl J Med 2018;379:215-25.