Betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca

• hay pruebas de que los betabloqueantes pueden mejorar el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica (ICC) debida a disfunción sistólica ventricular izquierda (1,2)
  
  
• Ofrezca tanto inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) como betabloqueantes autorizados para la insuficiencia cardíaca a todos los pacientes con insuficiencia cardíaca debida a disfunción sistólica ventricular izquierda. Utilizar el juicio clínico para decidir qué fármaco empezar primero (3)
  
  
• ofrecer betabloqueantes autorizados para la insuficiencia cardíaca a todos los pacientes con insuficiencia cardíaca debida a disfunción sistólica ventricular izquierda, incluidos (3)
  • adultos mayores y
  • pacientes con:
    • enfermedad vascular periférica
    • disfunción eréctil
    • diabetes mellitus
    • enfermedad pulmonar intersticial y
    • enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) sin reversibilidady
      
      
• Introducir los betabloqueantes "empezando poco a poco". Evaluar la frecuencia cardiaca y el estado clínico después de cada titulación. Medir la tensión arterial antes y después de cada incremento de dosis de un betabloqueante. (3)
  
  
  • el tratamiento con betabloqueantes debe iniciarse con una dosis muy baja (p. ej., carvedilol 3,125 mg una vez al día) y aumentarla lentamente durante semanas o meses.
    • el betabloqueante debe aumentarse a intervalos quincenales (o más en los pacientes más sensibles) hasta una dosis objetivo de dosis objetivo de 25-50 mg de carvedilol al día o 10 mg de bisoprolol al día (2,4)
      
      
• cambiar a los pacientes estables que ya estén tomando un betabloqueante por una comorbilidad (por ejemplo, angina o hipertensión), y que desarrollen insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica ventricular izquierda, a un betabloqueante autorizado para la insuficiencia cardiaca
• puede producirse cierto deterioro sintomático precoz durante el tratamiento con betabloqueantes (4)
• los betabloqueantes no proporcionan un efecto beneficioso instantáneo en la ICC
  • al principio, los pacientes pueden sentirse más cansados y pueden experimentar síntomas de empeoramiento de la retención de líquidos, lo que requiere un aumento temporal del tratamiento diurético
  • los efectos beneficiosos sobre la función del VI pueden tardar de 3 a 6 meses en aparecer

Notas:

• hay pruebas de que el carvedilol redujo el riesgo de mortalidad por todas las causas y la mortalidad combinada, así como los ingresos hospitalarios generales y específicos en la insuficiencia cardíaca grave (5) - estos resultados fueron independientes de la presión arterial sistólica previa al tratamiento
• uso de betabloqueantes en pacientes >/=70 años, independientemente de la fracción de eyección. Existen pruebas de que, en esta población de pacientes, el nebivolol, un betabloqueante con propiedades vasodilatadoras, es un tratamiento eficaz y bien tolerado para la insuficiencia cardíaca en los ancianos (6)
• la magnitud del beneficio pronóstico conferido por los betabloqueantes en ausencia de IECA parece ser similar a la de los IECA en la ICC sistólica (7)
• un metaanálisis ha demostrado que los betabloqueantes parecen reducir eficazmente la aparición de FA en pacientes con IC sistólica (8)
• reducción de la frecuencia cardíaca y betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca
  • en un metaanálisis (9) se observó que el grado de reducción de la frecuencia cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica tratados con betabloqueantes se asociaba significativamente con un beneficio de supervivencia en los ensayos, mientras que la dosis de betabloqueante no lo hacía
    • por cada 5 latidos/minuto de reducción de la frecuencia cardíaca mediante tratamiento con betabloqueantes, el riesgo relativo de muerte disminuía en un 18%, aunque se desconoce la reducción de la frecuencia cardíaca a partir de la cual cesa este beneficio

Referencia:

• 1) Fundación Británica del Corazón. Factfile 11/99.
• 2) Geriatric Medicine (2005); 35 (1):37-42.
• 3) NICE (septiembre de 2018). Insuficiencia cardíaca crónica
• 4) Fundación Británica del Corazón. Factfile 4/06.
• 5) Rouleau et al (2004). Influence of pretreatment systolic blood pressure on the effect of carvedilol in patients with severe chronic heart failure: the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) study. J Am Coll Cardiol;2004;43:1423-9
• 6) Flather MD et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005; 26:215-25
• 7) Krum H et al. Prognostic benefit of beta-blockers in patients not receiving ACE-inhibitors. Eur Heart J 2005;26:2154-8.
• 8) Nasr IA et al. Prevention of atrial fibrillation onset by beta-blocker treatment in heart failure: a meta-analysis.Eur Heart J. 2007 Feb;28(4):457-62.
• 9) McAlister FA, Wiebe N, Ezekowitz JA, et al. Meta-analysis: beta-blocker dose, heart rate reduction and death in patients with heart failure. Ann Intern Med 2009;150:784-94