Prevención de la tromboembolia en la fibrilación auricular

La fibrilación auricular se asocia a un mayor riesgo de tromboembolia periférica (1).

• los principales factores de riesgo de episodios tromboembólicos son
  • la edad
    • la prevalencia de FA también aumenta con la edad, desde <0,5% en los 40-50 años hasta 5% en los >65 años y 10% en los >75 (2)
  • hipertensión
  • diabetes
  • antecedentes previos de tromboembolia
• se cree que tres cuartas partes de los accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular están causados por una embolia procedente de un trombo auricular izquierdo.
  • el trombo se encuentra predominantemente en la orejuela auricular izquierda.
  • La ecocardiografía transesofágica puede detectar trombos auriculares izquierdos en el 15-30% de los pacientes con fibrilación auricular crónica.

Se recomienda el tratamiento antitrombótico para prevenir la tromboembolia en todos los pacientes con FA, excepto en los de bajo riesgo (FA única, edad <65 años o con contraindicaciones) (1).

La selección del tratamiento antitrombótico debe considerarse utilizando los mismos criterios, independientemente del patrón de FA (es decir, paroxística, persistente o permanente) (2).

El riesgo global de ictus en la fibrilación auricular no reumática es del 4,5% anual. El riesgo es mayor en la fibrilación auricular causada por fiebre reumática.

La evaluación del riesgo de hemorragia debe tenerse en cuenta a la hora de prescribir un tratamiento antitrombótico (ya sea con un antagonista de la vitamina K o con aspirina)

• el riesgo de hemorragia con aspirina debe considerarse similar al del antagonista de la vitamina K, especialmente en los ancianos
• la puntuación HAS-BLED debe considerarse como un cálculo para evaluar el riesgo de hemorragia, (2)

los DOAC tienen un inicio de acción rápido y una semivida corta, y alcanzan concentraciones en sangre más predecibles que los antagonistas de la vitamina K (como la warfarina), lo que permite regímenes de dosificación fija estándar y obvia la necesidad de monitorización de laboratorio (3)

• Estos factores, junto con el menor riesgo de hemorragias graves, incluida la hemorragia intracraneal, proporcionan ventajas considerables a los DOAC frente a la warfarina en la profilaxis tromboembólica.
  profilaxis tromboembólica en pacientes con fibrilación auricular.

Aunque los DOAC tienen un perfil hemorrágico más seguro que la warfarina, cada año se producen hemorragias graves en el 3-4% de los pacientes que toman DOAC (3).

• a pesar de una incidencia inferior a la de la warfarina, la hemorragia intracraneal asociada al uso de DOAC sigue siendo preocupante
• la hemorragia intracraneal es responsable de hasta el 45% de todas las muertes relacionadas con hemorragias en pacientes tratados con DOAC y cuadruplica el riesgo de mortalidad en comparación con las hemorragias extracraneales graves

Los DOAC están contraindicados en pacientes con prótesis valvulares mecánicas debido a un mayor riesgo de trombosis (3)

Las contraindicaciones absolutas para el uso de terapia anticoagulante pueden incluir (3)

• Trombocitopenia grave,
• traumatismo o cirugía recientes,
• accidente cerebrovascular hemorrágico reciente,
• hemorragia intracraneal reciente,
• masas intracraneales,
• o enfermedad hepática descompensada

Los médicos deben evaluar cuidadosamente cada uno de estos riesgos y sopesar el riesgo de una hemorragia potencialmente mortal frente al riesgo de un ictus incapacitante a la hora de suspender la anticoagulación.

Referencias:

• (1) Tratamiento de la FA - British Medical Bulletin 2008; 88: 75-94
• (2) European Heart Rhythm Association et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010 (19):2369-429.
• (3) Ponamgi SP et al. Cribado y tratamiento de la fibrilación auricular en atención primaria. BMJ 2021;372:mn379 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.mn379