Pronóstico

• El NICE señala que las personas con síndrome coronario agudo (SCA) sin elevación del segmento ST presentan una elevada incidencia de isquemia miocárdica recurrente, un resultado a largo plazo similar al de las personas con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) y un resultado peor que el de las personas con angina inestable (1)
  • la muerte intrahospitalaria y el reinfarto afectan al 5-10% de los pacientes con SCA
    • a pesar de un tratamiento óptimo con fármacos antiisquémicos y antitrombóticos, la muerte y el infarto de miocardio recurrente se producen en otro 5-10% de los pacientes en el mes posterior a un episodio agudo
  • los factores asociados a un peor pronóstico son (1)
    • aumento de la edad
    • presencia y gravedad de los cambios de isquemia en el ECG
    • magnitud del aumento de los biomarcadores de lesión miocárdica (por ejemplo, troponina sérica)
    • disfunción ventricular izquierda, shock cardiogénico
    • taquicardia, arritmias (ventricular, fibrilación auricular)
    • insuficiencia renal
    • diabetes mellitus
    • anemia
    • presencia de otras enfermedades cardiovasculares - enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica
      
      
• la mortalidad asociada al IM aumenta con la edad
  
  
• hasta el 50% de las personas que sufren un infarto agudo de miocardio mueren en los 30 días siguientes al evento, y más de la mitad de estas muertes se producen antes de que llegue la asistencia médica o de que el paciente llegue al hospital (2)
  • aproximadamente un tercio de todas las muertes se producen en la primera hora, normalmente como consecuencia de una arritmia aguda mortal
    
    
• el pronóstico se correlaciona con el grado de necrosis miocárdica. Los mayores grados de necrosis miocárdica se asocian a un peor pronóstico. El grado de necrosis miocárdica puede estimarse mediante diversos factores, por ejemplo (3):
  • aumento de la troponina T sérica
  • grado y extensión de los cambios en el ECG
  • grado de disfunción ventricular izquierda en la ecocardiografía
    
    
• Las tasas de mortalidad por cardiopatía coronaria son
  • más altas en hombres que en mujeres: las tasas de mortalidad por cardiopatía coronaria son tres veces superiores a las de las mujeres.
  • más bajas en las zonas prósperas: las tasas de mortalidad por cardiopatía coronaria de las zonas prósperas del Reino Unido son aproximadamente la mitad de las de las zonas desfavorecidas
  • más elevadas en personas de origen sudasiático (de India, Pakistán, Bangladesh y Sri Lanka)- las personas de origen sudasiático presentan tasas casi un 50% superiores a las de la población general del Reino Unido
    
    
• el pronóstico también depende del momento y la naturaleza de la intervención; el pronóstico mejora con una reperfusión temprana satisfactoria y una función ventricular izquierda preservada
  • otras intervenciones se asocian con un beneficio pronóstico, como los betabloqueantes, la aspirina, las estatinas y los inhibidores de la ECA
  • las personas que han sufrido un IAMCEST o un IAMSEST se benefician del tratamiento para reducir el riesgo de sufrir un nuevo IM u otras manifestaciones de enfermedad vascular. Es lo que se conoce como prevención secundaria.
    • desde finales de la década de 1990, el Proyecto Nacional de Auditoría de la Isquemia Miocárdica (MINAP) ha documentado la reducción de la mortalidad resultante de los cambios en el tratamiento agudo del IAM y la aplicación de medidas de prevención secundaria
      • aunque la mortalidad a 30 días era de casi el 13% para el IAMCEST en 2003/04, descendió al 8% en 2011/12, con descensos similares para el IAMSEST

un estudio que investigó la mortalidad a un año tras el diagnóstico de síndrome coronario agudo mostró (4)

• la tasa de mortalidad fue del 3,9% al año del alta
  • predictores independientes de mortalidad identificados (por orden de fuerza predictiva):
    • edad, fracción de eyección inferior, peor calidad de vida EQ-5D, creatinina sérica elevada, complicaciones cardiacas intrahospitalarias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, glucemia elevada, sexo masculino, no ICP/GAB tras IAMCEST, hemoglobina baja, arteriopatía periférica, diuréticos al alta

Un estudio que investigó la mortalidad a los dos años tras el diagnóstico de síndrome coronario agudo mostró (5):

• la tasa de mortalidad fue del 5,5% a los dos años del alta
  • se identificaron predictores independientes de mortalidad
    • edad, fracción de eyección baja, ausencia de revascularización coronaria/trombólisis, creatinina sérica elevada, puntuación EQ-5D baja, hemoglobina baja, enfermedad cardiaca o pulmonar obstructiva crónica previa, glucemia elevada, tratamiento con diuréticos o un inhibidor de la aldosterona al alta, sexo masculino, nivel educativo bajo, complicaciones cardiacas intrahospitalarias, índice de masa corporal bajo, diagnóstico de infarto de miocardio con elevación del segmento ST y clase Killip.

Los datos de un gran registro sueco que incluía 108.315 pacientes postinfarto de miocardio con seguimiento a largo plazo revelaron una tasa acumulada de un criterio de valoración cardiovascular compuesto (muerte cardiovascular, IM recurrente e ictus) del 18,3% en el primer año tras el IM, del 9,0% en el año siguiente y del 20,0% en los 3 años siguientes (6).

Pronóstico en mujeres sin factores de riesgo CV tras un IAMCEST

• un análisis del registro SWEDEHEART mostró que las mujeres sin factores de riesgo CV tenían el mayor riesgo de mortalidad tras un IAMCEST (7)

La mortalidad intrahospitalaria por IAMCEST se sitúa en torno al 9% (8). La tasa de muerte súbita en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio es de 4 a 6 veces superior a la de la población general. (9)

Referencias:

1. NICE. Síndromes coronarios agudos. NICE guideline [NG185] Publicado: 18 de noviembre de 2020.
2. NICE. Guía sobre el uso de fármacos para la trombólisis precoz en el tratamiento del infarto agudo de miocardio. [TA52]. Revisado en 2012.
3. Setiadi BM, Lei H, Chang J. Troponin not just a simple cardiac marker: prognostic significance of cardiac troponin. Chin Med J (Engl). 2009 Feb 5;122(3):351-8.
4. Pocock S et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2015 Dic; 4(6):509-17. Epub 2014 oct 9.
5. Pocock SJ et al. Predicción de la mortalidad a dos años del alta tras un síndrome coronario agudo: Una puntuación de riesgo de base internacional. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2019 Dic; 8(8):727-737. Epub 2017 ago 4.
6. Jernberg T et al. Riesgo cardiovascular en pacientes postinfarto de miocardio: datos del mundo real a nivel nacional demuestran la importancia de una perspectiva a largo plazo. Eur Heart J. 2015;36:1163-1170
7. Figtree GA, Vernon ST, Hadziosmanovic N et al.Mortality in STEMI patients without standard modifiable risk factors: a sex-disaggregated analysis of SWEDEHEART registry data Lancet. 2021 Mar 20;397(10279):1085-1094. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00272-5.
8. Jollis JG, Granger CB, Zègre-Hemsey JK, et al. Tiempo de tratamiento y mortalidad intrahospitalaria entre pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST, 2018-2021. JAMA. 2022 Nov 22;328(20):2033-40.
9. Zaman S, Kovoor P. Muerte cardíaca súbita temprana después de un infarto de miocardio: patogénesis, estratificación del riesgo y prevención primaria. Circulation. 2014 Jun 10;129(23):2426-35.