Patogénesis de una lesión aterosclerótica

Se cree que la lesión inicial en el camino hacia una placa aterosclerótica es la alteración de la íntima. La causa de la lesión de la íntima puede ser fisiológica, por ejemplo la tensión de cizallamiento en las bifurcaciones de los vasos. Es probable que el daño se vea exacerbado por otros factores como la hipertensión, el tabaquismo y la dislipidemia.

Lo ideal es que el daño intimal se resuelva, pero puede iniciarse una respuesta inflamatoria crónica, sobre todo en pacientes con colesterol elevado.

La lesión temprana, o estría grasa, se caracteriza por macrófagos y células musculares lisas vasculares llenas de colesterol LDL oxidado. Aparecen como células espumosas dentro de la pared vascular. El acontecimiento que inicia la formación de la estría grasa es el paso de niveles elevados de LDL a través del endotelio de una arteria hacia su pared. Es probable que esto ocurra en un lugar de daño intimal (como se ha descrito anteriormente). El endotelio dañado atrae monocitos de la circulación sanguínea que atraviesan el endotelio para entrar en el espacio subintimal, donde también toman LDL y adoptan la morfología de macrófagos.

La formación de ateroma a partir de estrías grasas depende de la diferenciación y proliferación de las células musculares lisas en fibroblastos, la elaboración de colágeno y la repetición de todo el proceso. Este proceso, que claramente forma parte de un proceso de reparación tisular activado de forma inadecuada, conduce al desarrollo de la placa ateromatosa, la lesión ateromatosa madura.

Con el tiempo, la placa desarrolla un núcleo central necrótico que contiene colesterol oxidado. El colágeno elaborado por los fibroblastos llega a recubrir las células espumosas de los macrófagos, que sufren aptosis o necrosis. El hombro de la lesión ateromatosa -es decir, el lugar donde la cubierta fibrosa se une a la pared arterial- es un lugar de formación activa continua de células espumosas a medida que la lesión ateromatosa avanza por la superficie interna de la arteria. La placa de ateroma es débil en el hombro de la lesión y es esta parte de la cubierta la que suele romperse. Si las placas son ricas en colesterol, son especialmente propensas a romper la cubierta fibrosa que las recubre. Las placas con capas fibrosas resistentes presentan un riesgo relativamente bajo.

El lago de colesterol puede salir de la placa tras la rotura de una cubierta fibrosa. Si esto ocurre

• se produce la formación de una lesión principalmente ateromatosa si la cicatrización se produce sin incidentes, o,
• formación de una trombosis en el lugar de la rotura de la cubierta; si la trombosis se extiende, puede provocar angina inestable, infarto de miocardio o muerte súbita cardiaca.

Con respecto al ateroma coronario, los factores que determinan las consecuencias patológicas del ateroma incluyen:

• factores que favorecen la rotura de las placas, por ejemplo, una elevada concentración circulante de colesterol LDL que contribuye a la formación de placas ricas en colesterol
• factores que aumentan la probabilidad de trombosis, como el tabaquismo y la diabetes, asociados a niveles elevados de fibrinógeno circulante
• Factores miocárdicos, como el grado de daño miocárdico que se produce cuando se produce una oclusión o la tendencia del miocardio isquémico a la disritmia.
• Tradicionalmente, el desarrollo de la enfermedad arterial coronaria (EAC) se describía como un crecimiento gradual de placas dentro de la íntima del vaso. Se pensaba que los límites externos de la íntima, la media y la membrana elástica externa (MEE), eran de tamaño fijo. Según este modelo, el crecimiento de la placa conduciría siempre a un estrechamiento luminal y el número y la gravedad de las estenosis angiográficas reflejarían la extensión de la enfermedad coronaria. Sin embargo, los estudios histológicos demostraron que ciertas placas no reducen el tamaño luminal, presumiblemente debido a la expansión de la media y el EEM durante el desarrollo del ateroma. Este fenómeno de "remodelación arterial" se confirmó en muestras de necropsia de arterias coronarias humanas. Más recientemente, el desarrollo de la tecnología de imagen contemporánea, en particular la ecografía intravascular, ha permitido el estudio de la remodelación arterial in vivo. Estas nuevas modalidades de imagen han confirmado que la progresión y la regresión de la placa no están estrechamente relacionadas con el tamaño luminal (1).

Referencia:

1. J Am Coll Cardiol 2001 Ago;38(2):297-30