Lipoproteína a (lpa)

La lipoproteína A (Lp(a)) es una partícula similar a las LDL que contiene apolipoproteína (a) además de apo B

• el componente apo(a) está codificado por el gen LPA, y los niveles de Lp(a) se explican casi en su totalidad por la genética

La Lp(a) se produce en el hígado; su importancia radica en el hecho de que numerosos estudios han constatado que las concentraciones de Lp(a) plasmática superiores a 0,3 g/l (obsérvese que los intervalos de referencia pueden variar entre laboratorios) se asocian a un mayor riesgo de cardiopatía coronaria.

Hasta un 20% de la población tiene un nivel elevado de Lp (a)

• 1 de cada 5 individuos afectados en Estados Unidos [es decir, según Lp(a) > 0,5 g/l o >120 nmol/L] (1)

Las concentraciones varían de casi indetectables a superiores a 1 g/l; difieren poco con el sexo, el índice de masa corporal y la edad en adultos.

Las pruebas epidemiológicas han relacionado la Lp(a) con varias enfermedades cardiovasculares (1)

• como el infarto de miocardio (IM), el ictus y la estenosis de la válvula aórtica
• los resultados de un estudio de aleatorización mendeliana sugieren que un nivel elevado de Lp(a) puede contribuir directamente al desarrollo de cardiopatías coronarias
• Los niveles de Lp(a) varían significativamente entre las distintas etnias: los africanos presentan los niveles más elevados (mediana de 0,27 g/l ), mientras que los chinos presentan los más bajos (0,078 g/l) (3).
• entre los pacientes con SCA, los niveles elevados de Lp(a) se asocian a una mayor carga aterosclerótica e identifican a un subconjunto de pacientes con características de aterosclerosis coronaria de alto riesgo (2)
• asociación entre Lp(a) > 0,5 g/l e IM, que confiere un aumento de las probabilidades de IM del 48% (IC 95%, 32%-67%) (3)
  • los únicos grupos étnicos heterogéneos fueron los africanos y los árabes, en los que la asociación parecía nula; sin embargo, se trataba de los subgrupos más pequeños y estaban afectados por una precisión deficiente (3)
  • otras pruebas han revelado que la Lp(a) > 0,5 g/l es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular en la raza negra (4)
• las pruebas del estudio FOURIER revelaron que la elevación de la Lp(a) era un marcador independiente de riesgo cardiovascular a pesar del uso de estatinas de intensidad moderada o alta (5)
  • en la cohorte FOURIER bien tratada, en la que >99% de los participantes recibían estatinas de intensidad moderada o alta y en la que el colesterol LDL era <100 mg/dL (apoB <90 mg/dL), una Lp(a) más elevada se asoció con eventos cardiovasculares adversos mayores (definidos como un compuesto de muerte coronaria, IM o revascularización coronaria urgente)
    • tanto el tercer como el cuarto cuartil superior de la distribución de Lp(a) presentaban un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores del 17% y el 22%, respectivamente, en comparación con el cuartil inferior
• es probable que el beneficio clínico de reducir la Lp(a) sea proporcional a la reducción absoluta de la concentración de Lp(a). Pueden ser necesarias grandes reducciones absolutas de la Lp(a) de aproximadamente 100 mg/dL para producir una reducción clínicamente significativa del riesgo de cardiopatía coronaria similar en magnitud a la que puede conseguirse reduciendo el nivel de cLDL en 38,67 mg/dL (es decir, 1 mmol/L) (6).
• los inhibidores de la PCSK9 reducen las concentraciones de Lp(a) (en aproximadamente un 20%-25%) en la circulación (7,8)
• pruebas de los niveles de Lp(a) y el riesgo de ictus (9)
  • un estudio evaluó la asociación de Lp(a) con el ictus por aterosclerosis de grandes arterias (LAA) y el riesgo de eventos cerebrovasculares recurrentes en pacientes con ictus isquémico agudo
  • mostró que la elevación de la Lp(a) se asoció de forma independiente con la etiología del ictus por LAA y el riesgo de eventos cerebrovasculares recurrentes entre individuos principalmente caucásicos de <60 años o con enfermedad arteriosclerótica evidente
• en comparación con la PCR-as (PCR de alta sensibilidad) como indicador de riesgo cardiovascular (10)
  • Un estudio de cohortes halló que, tanto en una población de prevención primaria (UK Biobank) como en poblaciones de prevención secundaria (FOURIER [TIMI 59] y SAVOR-TIMI 53), un nivel más alto de Lp(a) se asociaba con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos graves, infarto de miocardio y arteriopatía periférica, independientemente del nivel basal de PCR-as.

Los niveles también pueden verse afectados por:

• la enfermedad hepática y el exceso de alcohol disminuyen los niveles
• los diabéticos con proteinuria y enfermedad renal albuminúrica presentan niveles elevados.

La vía de eliminación es incierta.

Referencia:

1. Erquo S et al. Lipoprotein(a) concentration and the risk of coronary heart disease, stroke, and nonvascular mortality.JAMA. 2009 Jul 22;302(4):412-23
2. Niccoli G et al. Lipoprotein (a) is related to coronary atherosclerotic burden and a vulnerable plaque phenotype in angiographically obstructive coronary artery disease. Atherosclerosis. 2016 Mar;246:214-20
3. Pare G et al. Niveles de lipoproteína(a) y riesgo de infarto de miocardio entre 7 grupos étnicos.Circulation. 2019 Mar 19;139(12):1472-1482
4. Guan M et al. La raza es una variable clave en la asignación de valores de corte de lipoproteína(a) para la evaluación del riesgo de enfermedad coronaria: el Estudio Multiétnico de Aterosclerosis.Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2015 Abr;35(4):996-1001
5. O'Donoghue ML et al. Lipoproteína(a), inhibición de PCSK9 y riesgo cardiovascular.Circulation. 2019 Mar 19;139(12):1483-1492
6. Burgess S et al. Association of LPA Variants With Risk of Coronary Disease and the Implications for Lipoprotein(a)-Lowering Therapies: A Mendelian Randomization Analysis.JAMA Cardiol. 2018 Jul 1; 3(7): 619-627.
7. Malo, J, Parajuli, A, Walker, SW. PCSK9: de la biología molecular a las aplicaciones clínicas. Ann Clin Biochem 2020; 57: 7-26
8. Kasichayanula, S, Grover, A, Emery, MG, et al. Farmacocinética clínica y farmacodinámica de Evolocumab, un inhibidor de PCSK9. Clin Pharmacokinet 2018; 57: 769-779
9. Arnold M, Schweizer J, Nakas CT et al. La lipoproteína(a) se asocia con la etiología del ictus por aterosclerosis de grandes arterias y la recurrencia del ictus entre pacientes menores de 60 años: resultados del estudio BIOSIGNAL Eur Heart J. 2021 Mar 8;ehab081. doi: 10.1093/eurheartj/ehab081.
10. Small AM, Pournamdari A, Melloni GE, et al. Lipoprotein(a), C-Reactive Protein, and Cardiovascular Risk in Primary and Secondary Prevention Populations. JAMA Cardiol. Publicado en línea el 14 de febrero de 2024. doi:10.1001/jamacardio.2023.5605