Tratamiento con estatinas y cardiopatía coronaria

Una estatina, junto con una dieta estricta, es útil en un paciente con enfermedad coronaria (EC), o con alto riesgo de desarrollar EC, debido a la hiperlipidemia.

La eficacia de las estatinas en la prevención de la cardiopatía coronaria ha quedado demostrada en diversos ensayos aleatorizados (1-5). En estos ensayos han participado un total de 30 817 pacientes (817 hombres).

Estos ensayos revelaron que el tratamiento diario durante unos cinco años con pravastatina 40 mg (2,4,5), simvastatina 10-40 mg (3) o lovastatina 20-40 mg (1)

• redujo en un 34% (IC del 95%: 23-43%) (6) el riesgo de desarrollar eventos coronarios graves en prevención primaria (1,2)
• redujo el desarrollo de eventos coronarios mayores en un 30% (IC 95%: 24-35%) en prevención secundaria (4,5,6)
• el tratamiento con estatinas se asoció a una reducción media del colesterol sérico total del 20%, del colesterol LDL del 28% y de los triglicéridos del 13%; asimismo, el tratamiento con estatinas se asoció a un aumento del colesterol HDL del 5% (6)

Notas:

• el tratamiento con estatinas está indicado en cualquier paciente con ECV cuyo objetivo de tratamiento sea un colesterol LDL sérico por encima de un umbral de <=2 mmol/l (norma de auditoría <= 3mmol/l) (4)
• las pruebas del ensayo MRC/British Heart Foundation apoyan el uso de estatinas en pacientes de alto riesgo mayores de 70 años (7)
• comparando el de dosis altas frente a dosis bajas de estatinas en pacientes con cardiopatía coronaria (8):
  • se realizó un metaanálisis
    • se identificaron cuatro ensayos: los ensayos TNT (Treating to New Targets) e IDEAL (Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid-Lowering) incluyeron pacientes con enfermedad cardiovascular estable, y los ensayos PROVE IT-TIMI-22 (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction-22) y A-to-Z (Aggrastat-to-Zocor) incluyeron pacientes con síndromes coronarios agudos
    • en los 4 grandes ensayos participaron un total de 27.548 pacientes
      • el análisis combinado produjo una reducción significativa del 16% de probabilidades de muerte coronaria o infarto de miocardio (p < 0,00001), así como una reducción significativa del 16% de probabilidades de muerte coronaria o cualquier acontecimiento cardiovascular (p < 0,00001). No se observaron diferencias en la mortalidad total o no cardiovascular, pero sí en la mortalidad cardiovascular (reducción de probabilidades del 12%, p = 0,054).
    • los autores del estudio concluyeron que la reducción intensiva de los lípidos con un tratamiento de estatinas a dosis altas proporciona un beneficio significativo sobre el tratamiento a dosis estándar en la prevención de acontecimientos cardiovasculares predominantemente no mortales en pacientes con cardiopatía coronaria
    • sin embargo, un comentario de medicina basada en la evidencia relativo a este ensayo señalaba que (9):
      • "...aunque los hallazgos de Cannon et al muestran los beneficios de las estatinas a dosis altas, la consecución de beneficios a cualquier dosis en práctica clínica real requerirá una comprensión de las causas del infratratamiento y enfoques sistemáticos a nivel de todo el sistema para mejorar el cumplimiento de la prescripción y la adherencia de los pacientes al tratamiento...".
    • se ha llevado a cabo un análisis coste-beneficio de las estatinas a dosis altas frente a las estatinas a dosis bajas en pacientes con cardiopatía coronaria (10):
      • los autores concluyeron que el tratamiento con dosis altas de estatinas era potencialmente muy eficaz y rentable en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA). Sin embargo, en pacientes con cardiopatía coronaria estable, la relación coste-eficacia del tratamiento con dosis altas de estatinas era muy sensible a las hipótesis del modelo sobre la eficacia y el coste de las estatinas. Los autores afirman que el uso de dosis altas de estatinas puede justificarse desde el punto de vista de la economía sanitaria en pacientes con SCA, pero el caso de los pacientes con cardiopatía coronaria estable es menos claro.

Referencia:

1. Downs JR et al para el grupo de investigación AFCAPS/TexCAPS. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels. JAMA 1998; 279: 1615-22.
2. Shepherd J et al para el West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolaemia. NEJM 1995; 333: 1301-7
3. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383-9.
4. JBS2: Joint British Societies' guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart 2005; 91 (Supp 5).
5. Grupo de estudio sobre la intervención a largo plazo con pravastatina en la enfermedad isquémica (LIPID). Prevención de eventos cardiovasculares y muerte con pravastatina en pacientes con cardiopatía coronaria y un amplio rango de niveles iniciales de colesterol. NEJM 1998; 339: 1349-57.
6. LaRosa JC et al . Efectos de las estatinas sobre el riesgo de enfermedad coronaria. A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1999; 282: 2340-6.
7. MRC/BHF Heart Protection Study: preliminary results.Int J Clin Pract 2002, Jan-Feb; 56(1): 53-6.
8. Cannon CP et al. Meta-analysis of cardiovascular outcomes trials comparing intensive versus moderate statin therapy. J Am Coll Cardiol. 2006 Aug 1;48(3):438-45
9. Newby LK. Comentario. Evidence Based Medicine 2007;12(2):42.
10. Chan PS et al. Incremental benefit and cost-effectiveness of high-dose statin therapy in high-risk patients with coronary artery disease.Circulation. 8 de mayo de 2007;115(18):2398-40