Tratamiento de las varices esofágicas y gástricas

Momento de la endoscopia

• la endoscopia debe ofrecerse a los pacientes inestables con hemorragia digestiva alta aguda grave inmediatamente después de la reanimación
• a todos los demás pacientes con hemorragia digestiva alta se les debe ofrecer una endoscopia en las 24 horas siguientes al ingreso

Tratamiento de la hemorragia por varices

• Debe ofrecerse terlipresina a los pacientes con sospecha de hemorragia variceal en el momento de la presentación. Interrumpir el tratamiento una vez conseguida la hemostasia definitiva, o al cabo de 5 días, a menos que exista otra indicación para su uso.
• debe ofrecerse terapia antibiótica profiláctica en el momento de la presentación a los pacientes con sospecha o confirmación de hemorragia variceal

Varices esofágicas

• la ligadura con banda debe emplearse en pacientes con hemorragia digestiva alta por varices esofágicas
• considerar la derivación portosistémica intrahepática transyugular (DPIT) si la hemorragia por varices esofágicas no se controla con la ligadura con banda

Varices gástricas

• ofrecer la inyección endoscópica de N-butil-2-cianoacrilato a los pacientes con hemorragia digestiva alta por varices gástricas
• ofrecer DPIT si la hemorragia por varices gástricas no se controla con la inyección endoscópica de N-butil-2-cianoacrilato

Notas:

• SIGN también sugiere (2):
  • el taponamiento con balón debe considerarse un tratamiento temporal de rescate para la hemorragia varicosa no controlada
  • se recomienda la ligadura de la banda varicosa combinada con un betabloqueante como prevención secundaria de la hemorragia varicosa esofágica
  • en pacientes no aptos para la ligadura de varices con banda, se recomienda la combinación de betabloqueante no selectivo y nitrato como prevención secundaria de la hemorragia por varices esofágicas
• existen pruebas de que los betabloqueantes no selectivos son ineficaces para prevenir las varices en pacientes no seleccionados con cirrosis e hipertensión portal y se asocian a un mayor número de acontecimientos adversos (3)
• tratamiento combinado con terapia farmacológica y endoscópica (4)
  • la combinación de terapia endoscópica y farmacológica reduce la hemorragia general y la recidiva de varices en la cirrosis más que cualquiera de las dos terapias por separado
    
    
• NICE sugiere con respecto a la cirrosis hepática y las complicaciones (5):
  • considerar la ligadura endoscópica simultánea de las varices si se detectan varices medianas o grandes durante la endoscopia gastrointestinal superior
  • ofrecer a las personas con varices esofágicas medianas o grandes
    • carvedilol o propranolol o
    • ligadura endoscópica de las varices con banda, si el carvedilol o el propranolol no se toleran o están contraindicados, o si la persona no puede tomar comprimidos regularmente debido a sus circunstancias
  • ofrecer antibióticos intravenosos profilácticos a las personas con cirrosis que presenten hemorragias digestivas altas
    
• concluyó una revisión sistemática (4):
  • los betabloqueantes, la ligadura de varices, la escleroterapia y los betabloqueantes más nitratos pueden disminuir la tasa de mortalidad en comparación con la ausencia de tratamiento en personas con varices esofágicas de alto riesgo en personas con cirrosis y sin antecedentes de hemorragia
  • la ligadura de las varices con bandas puede provocar un mayor número de efectos secundarios graves que los betabloqueantes
  • las pruebas indican una incertidumbre considerable sobre el efecto de los betabloqueantes frente a la ligadura de varices en la hemorragia varicosa

Referencia:

1. NICE (junio de 2012). Hemorragia digestiva alta aguda.
2. SIGN (2008). Manejo de la hemorragia digestiva alta y baja aguda.
3. Groszmann RJ et al. Betabloqueantes para prevenir las varices gastroesofágicas en pacientes con cirrosis. NEJM 2005; 353:2254-61.
4. Gonzalez R et al. Meta-analysis: Combination endoscopic and drug therapy to prevent variceal rebleeding in cirrhosis.Ann Intern Med. 2008 Jul 15;149(2):109-22
5. NICE (Septiembre 2023).Cirrosis en mayores de 16 años: evaluación y manejo
6. Roccarina D, Best LMJ, Freeman SC, Roberts D, Cooper NJ, Sutton AJ, Benmassaoud A, Plaz Torres MCorina, Iogna Prat L, Csenar M, Arunan S, Begum T, Milne EJ, Tapp M, Pavlov CS, Davidson BR, Tsochatzis E, Williams NR, Gurusamy KS. Prevención primaria de la hemorragia varicosa en personas con várices esofágicas debidas a cirrosis hepática: un metanálisis en red (Revisión Cochrane traducida). Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2021, número 4. Art. No.: CD013121. DOI: 10.1002/14651858.CD013121.pub2. Consultado el 29 de agosto de 2021.