Tratamiento farmacológico de la fibrilación auricular

Existen tres objetivos terapéuticos principales en el tratamiento farmacológico de la fibrilación auricular:

• control de la frecuencia ventricular (1):
  • en pacientes con FA permanente, que necesitan tratamiento para el control de la frecuencia
    • los betabloqueantes o los antagonistas del calcio limitadores de la frecuencia deben ser la monoterapia inicial preferida en todos los pacientes
    • la digoxina sólo debe considerarse como monoterapia en pacientes predominantemente sedentarios
• cardioversión química a ritmo sinusal:
  • fármacos de clase IV, I y III
• prevención de la tromboembolia
  • anticoagulación con warfarina o aspirina

Nota: existen pruebas procedentes de dos grandes ensayos aleatorizados (2,3) que han demostrado que una estrategia de control de la frecuencia es al menos tan eficaz como el control del ritmo.

• hubo una fuerte tendencia a que los pacientes del grupo de control del ritmo tuvieran menos acontecimientos clínicos importantes (y los pacientes de este grupo de tratamiento tuvieron menos acontecimientos adversos)
• No está claro cuándo puede ser preferible una estrategia de control del ritmo. Los posibles casos podrían ser (4)
  • una FA de aparición reciente con bajo riesgo de recurrencia - en un caso en el que hay un precipitante obvio y no hay cardiopatía estructural subyacente, por ejemplo, un paciente con una enfermedad pirexial como una neumonía o una FA que se produce tras una borrachera alcohólica o después de una operación
  • síntomas intolerables a pesar de un control adecuado de la frecuencia
  • pacientes de alto riesgo por tratamiento con warfarina o aspirina
    
    
• NICE ha declarado que (1):
  • Cuándo ofrecer control de la frecuencia o del ritmo Control de la frecuencia
    • ofrecer el control de la frecuencia como estrategia de primera línea a las personas con fibrilación auricular, excepto en personas
      • cuya fibrilación auricular tenga una causa reversible
      • que padezcan una insuficiencia cardíaca que se considere causada principalmente por la fibrilación auricular
      • con fibrilación auricular de nueva aparición
      • con aleteo auricular cuyo estado se considere adecuado para una estrategia de ablación
      • para restablecer el ritmo sinusal para quienes una estrategia de control del ritmo
      • sería más adecuada según el criterio clínico
    • ofrecer un betabloqueante estándar (es decir, un betabloqueante distinto del sotalol) o un antagonista del calcio limitador del ritmo como monoterapia inicial a las personas con fibrilación auricular que necesitan tratamiento farmacológico como parte de una estrategia de control del ritmo. Basar la elección del fármaco en los síntomas, la frecuencia cardiaca, las comorbilidades y las preferencias de la persona a la hora de considerar el tratamiento farmacológico.
      
      
    • la digoxina sólo debe considerarse como monoterapia si
      • la persona no hace ejercicio físico o lo hace muy poco o
      • se descartan otras opciones de fármacos limitadores de la frecuencia debido a comorbilidades o a las preferencias de la persona
        
        
    • si la monoterapia no controla los síntomas, y si se cree que la persistencia de los síntomas se debe a un mal control de la frecuencia ventricular, considerar la terapia combinada con 2 de los siguientes fármacos
      • un betabloqueante
      • diltiazem
      • digoxina
        
        
    • no ofrecer amiodarona para el control de la frecuencia a largo plazo

Notas:

• La guía anterior del NICE indicaba (5):
  
  
  • en pacientes con FA permanente, cuando la monoterapia sea inadecuada
    • para controlar la frecuencia cardiaca sólo durante las actividades normales, deben administrarse betabloqueantes o antagonistas del calcio limitadores de la frecuencia junto con digoxina
    • para controlar la frecuencia cardíaca tanto durante las actividades normales como durante el ejercicio, deben administrarse antagonistas del calcio limitadores de la frecuencia con digoxina
  • los pacientes no aptos para la cardioversión son aquellos con:
    • contraindicaciones para la anticoagulación
    • cardiopatía estructural (por ejemplo, aurícula izquierda grande >5,5 cm, estenosis mitral) que impida el mantenimiento a largo plazo del ritmo sinusal
    • larga duración de la FA (generalmente >12 meses)
    • antecedentes de múltiples intentos fallidos de cardioversión y/o recaídas, incluso con el uso concomitante de fármacos antiarrítmicos o enfoques no farmacológicos
    • una causa actual pero reversible de fibrilación auricular (por ejemplo, tirotoxicosis)

Referencia:

1. NICE (Abril 2021). Fibrilación auricular.
2. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33.
3. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1834-40.
4. Prescriptor 2003; 14(14): 25-33.
5. NICE (junio de 2006). Fibrilación auricular.