Tratamiento de los triglicéridos elevados

Derivación a atención secundaria (o búsqueda de asesoramiento especializado) si triglicéridos > =10 mmol/l

• derivación urgente (o asesoramiento especializado urgente) si > 20 mmol/l
  
  
• deben identificarse y tratarse adecuadamente las causas secundarias (por ejemplo, consumo elevado de alcohol, diabetes no controlada, fármacos como la isotretinoína) junto con una reducción del alcohol y una dieta baja en grasas totales. Para más información sobre las causas secundarias, véase el artículo relacionado.
  • las terapias eficaces para reducir los triglicéridos incluyen
    • dosis elevadas de ácidos grasos omega 3 de origen marino, como Omacor 4 cápsulas/día o Maxepa 10 cápsulas/día, que son eficaces en hipertrigliceridemias graves, o un fibrato (2)
  • en caso de deficiencia de lipoproteína lipasa, las intervenciones farmacológicas son ineficaces y es preciso seguir una dieta estricta baja en grasas totales, que puede complementarse con triglicéridos de cadena media.
    
    
  • se ha elaborado una guía de consenso sobre la hipertrigliceridemia (1)
    • para cualquier paciente con niveles elevados de triglicéridos, deben solicitarse las siguientes pruebas de laboratorio:
      • análisis de orina con tira reactiva (las proteínas podrían indicar síndrome nefrótico; la glucosa podría indicar diabetes)
      • repetición del perfil lipídico en ayunas, glucemia en ayunas, pruebas de la función hepática, pruebas de la función renal, pruebas de la función tiroidea
      • creatina quinasa (sobre todo si está pensando en recetar un fibrato con o sin estatina)
      • tenga en cuenta que unos niveles elevados de triglicéridos pueden dar lugar a una medición de sodio falsamente baja
        
        
    • si el colesterol y los triglicéridos están elevados (hiperlipidemia combinada)
      • el tratamiento puede estratificarse en función del grado de hipertrigliceridemia:
        • Diferentes directrices establecen diferentes niveles en los que un paciente debe ser remitido a un especialista:
          • una directriz de consenso relativa a la reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares y pancreatitis (1) establece:
            • los pacientes con niveles de hasta 20 mmol/l pueden ser tratados inicialmente en atención primaria
            • los pacientes con niveles superiores a 20 mmol/l requieren inmediatamente una atención más especializada debido al alto riesgo de pancreatitis aguda
            • remitir a revisión especializada urgente si una persona tiene una concentración de triglicéridos superior a 20 mmol/l que no sea consecuencia de un exceso de alcohol o de un mal control glucémico (7)
          • una directriz relativa a la gestión de los triglicéridos elevados en la diabetes de tipo 2 (4) afirma lo siguiente
            • debido al riesgo significativo de pancreatitis, las personas con diabetes de tipo 2 y niveles de triglicéridos (TG) >=10 mmol/l deben ser remitidas a una clínica especializada en lípidos
          • un nivel de triglicéridos en ayunas >= 10 mmol/l es un nivel razonable para solicitar la derivación o el asesoramiento de un especialista (2,4)
            
            
      • lo ideal sería que los médicos tuvieran como objetivo un nivel de triglicéridos en ayunas <1,7 mmol/l, pero se pueden considerar incluso reducciones modestas para reducir el riesgo de pancreatitis del paciente
      • para los pacientes con niveles elevados de triglicéridos, el tratamiento en atención primaria es adecuado si los niveles son de hasta 10 mmol/l (2,4):
        • prescribir una estatina, por ejemplo, atorvastatina 20 mg, a menos que existan posibles interacciones farmacológicas o contraindicaciones (tenga en cuenta que las estatinas reducen los niveles de triglicéridos)
          • si los niveles de triglicéridos han mejorado después de 8 semanas
            • continuar con la estatina
            • reforzar el control de las causas secundarias y los cambios en el estilo de vida
          • si los niveles de triglicéridos siguen siendo >5,6 mmol/l después de una estatina sola (1):
            • añadir ésteres etílicos de ácidos omega-3 (1 g dos veces al día, aumentando a 2 g dos veces al día si el efecto es inadecuado) durante 8 semanas (o considerar un fibrato para vegetarianos u otros pacientes que no puedan tomar productos derivados del pescado):
              • si los niveles de triglicéridos mejoran, continuar con las estatinas y reforzar el control de las causas secundarias y los cambios en el estilo de vida
              • si los niveles de triglicéridos siguen siendo >5,6 mmol/l después de una estatina más ésteres etílicos de ácidos omega-3, las opciones incluyen la derivación o la adición de un fibrato (si no se está tomando ya) o ácido nicotínico, mientras se sigue reforzando el control de las causas secundarias y los cambios en el estilo de vida
              • remitir a un especialista si los triglicéridos >10 mmol/l
                
                
      • tener en cuenta que, ocasionalmente, en la hiperlipidemia combinada, el médico considerará que el riesgo de pancreatitis es elevado (por ejemplo, si no hay causas secundarias evidentes de aumento de los triglicéridos o si la causa del aumento de los triglicéridos no es fácil de resolver (por ejemplo, un mal control glucémico en la diabetes)) si los triglicéridos son de 10-20 mmol/l y el tratamiento farmacológico inicial puede ser una combinación de estatina y aceite de pescado (o fibrato) en lugar de una estatina sola. En este caso, debe buscarse el consejo de un especialista (2).
        
        
    • si se produce una elevación aislada de los triglicéridos
      • pacientes con triglicéridos de hasta 10 mmol/l:
        • iniciar ésteres etílicos de ácidos omega-3 (1 g dos veces al día, aumentando a 2 g dos veces al día si el efecto es inadecuado) durante 8 semanas y/o fibrato durante 8 semanas
          • si mejoran los niveles de triglicéridos
            • continuar con ésteres etílicos de omega-3 y/o fibrato
            • reforzar el control de las causas secundarias y los cambios en el estilo de vida
          • si los niveles de triglicéridos siguen siendo >5,6 mmol/l, las opciones incluyen derivar o sustituir el fibrato por ácido nicotínico de liberación modificada; seguir reforzando el control de las causas secundarias y los cambios en el estilo de vida
          • si los triglicéridos superan los 10 mmol/l, remitir al paciente a un especialista.
            
            
    • notas orientativas:
      • si le preocupa prescribir la combinación de una estatina y un fibrato, consulte a su clínica de lípidos para que le asesoren
      • medir siempre la creatincinasa y pedir pruebas de función hepática antes de iniciar un fibrato y repetirlas al cabo de 8 semanas
      • en pacientes diabéticos, los preparados de ácido nicotínico pueden aumentar ligeramente los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y glucosa
        
        
  • en pacientes con alto riesgo de ECV y lipemia mixta o con hiperlipidemia familiar combinada (HFCC), las estatinas son el tratamiento de primera línea, ya que son muy eficaces para reducir las partículas remanentes y las LDL (3)
    • a menudo, se necesitan dosis más altas de estatinas para alcanzar los objetivos del tratamiento en pacientes con HFCH que en pacientes con hipercolesterolemia aislada
    • puede ser necesario intensificar las medidas dietéticas y de estilo de vida y aumentar la dosis de estatinas. La ezetimiba es un complemento útil si la estatina sola es insuficiente.
    • puede ser necesario un tratamiento farmacológico combinado con la adición de un fibrato o un derivado del ácido nicotínico; por lo general, el tratamiento combinado se inicia tras la revisión/asesoramiento de un especialista
      • el tratamiento también produce un aumento del colesterol HDL; sin embargo, sólo se dispone de pruebas indirectas del beneficio (p. ej., grosor íntima-media de la carótida, angiografía coronaria) para el tratamiento combinado, y es importante un control cuidadoso de la seguridad
      • debe aconsejarse a los pacientes que interrumpan la medicación en caso de dolor y sensibilidad musculares generalizados graves
      • el gemfibrozilo aumenta los niveles de estatinas, por lo que es mejor evitar este fibrato en combinación con estatinas
  • en pacientes con hiperlipidemia de tipo 3, los fibratos suelen ser el tratamiento inicial de elección (2)

Notas:

• en pacientes con hiperlipidemia combinada en los que el nivel de triglicéridos en ayunas es significativamente elevado (diferentes fuentes sugieren que este nivel puede ser > 8 mmol/l o > 10 mmol/l)
  • el primer objetivo del tratamiento es el triglicérido elevado, debido al riesgo asociado de pancreatitis aguda.
• En el estudio FIELD se observó un aumento de la incidencia de pancreatitis en el grupo de fibrato en comparación con el grupo placebo (5).

Referencia:

• (1) Nair et al (junio de 2010). Consensus guideline on reducing cardiovascular events and pancreatitis through the effective management of triglycerides. Eguidelines
• (2) Comentario editorial (julio de 2010). Dr Jim McMorran, GP con interés especializado en diabetes y lípidos, Coventry and Rugby CCG; Editor GPnotebook.
• (3) British Heart Foundation Factfile (junio de 2008). Triglicéridos.
• (4) Sinclair A et al. Management of elevated serum triglycerides in type 2 diabetes: A pragmatic approach Diabetes & Primary Care, 2012, Vol 14, No 4, páginas 223-234.
• (5) Keech A et al. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet. 2005 Nov 26;366(9500):1849-61
• (6) MSD (carta a los profesionales sanitarios del Reino Unido, 21/1/2013). Debe suspenderse el tratamiento con Tredaptive.
• (7) NICE (mayo 2014).Modificación lipídica - Evaluación del riesgo cardiovascular y modificación de los lípidos sanguíneos para la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares.