Antes de iniciar el tratamiento con estatinas, realice análisis de sangre basales y una evaluación clínica, y trate las comorbilidades y las causas secundarias de dislipidemia. Incluir en la evaluación todo lo siguiente
- tabaquismo
- consumo de alcohol
- tensión arterial
- índice de masa corporal u otra medida de obesidad
- colesterol total, colesterol no HDL, colesterol HDL y triglicéridos
- HbA1c
- función renal y eGFR
- nivel de transaminasas (alanina aminotransferasa o aspartato aminotransferasa)
- hormona estimulante del tiroides
Evaluación formal completa del riesgo
- Haga clic aquí para acceder a una calculadora de Qrisk en línea (QRISK3)
- Hippisley-Cox et al desarrollaron el primer modelo QRISK para estimar el riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años se publicó en 2007
- le siguió un modelo actualizado (QRISK2) en 2008, que incluía el origen étnico y factores de riesgo adicionales (diabetes tipo 2, artritis reumatoide, fibrilación auricular y enfermedad renal crónica)
- los algoritmos actualizados (QRISK3) cuantifican los riesgos absolutos de ECV en personas de 25 a 84 años, que incluyen factores de riesgo establecidos y nuevos
- los nuevos factores son una definición ampliada de enfermedad renal crónica (estadio 3, 4 o 5), migraña, consumo de corticosteroides, lupus eritematoso sistémico, consumo de antipsicóticos atípicos, enfermedad mental grave, disfunción eréctil y una medida de la variabilidad de la presión arterial (desviación estándar de medidas repetidas)
- concluyeron los autores del estudio:
- desarrollaron algoritmos actualizados (QRISK3) para cuantificar los riesgos absolutos de enfermedad cardiovascular en personas de 25 a 84 años, que incluyen factores de riesgo establecidos y nuevos factores de riesgo:
- definición ampliada de enfermedad renal crónica (estadio 3, 4 o 5),
- migraña,
- uso de corticosteroides,
- LES,
- uso de antipsicóticos atípicos,
- enfermedad mental grave,
- disfunción eréctil, y
- una medida de la variabilidad de la presión arterial (desviación estándar de medidas repetidas
- los algoritmos de riesgo actualizados proporcionan medidas válidas de riesgo absoluto en la población general de pacientes, como demuestra el rendimiento en una cohorte de validación independiente
- el NICE sugiere el uso de QRISK3 para evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular en el contexto de la prevención primaria (2)
- utilizar la herramienta QRISK3 para calcular el riesgo estimado de ECV en los próximos 10 años en personas de entre 25 y 84 años sin ECV
- utilizar
- no utilizar una herramienta de evaluación del riesgo para las personas con alto riesgo de ECV, incluidas las personas con
- diabetes tipo 1 (consulte la sección sobre prevención primaria de la ECV para personas con diabetes tipo 1)
- una tasa de filtración glomerular estimada inferior a 60 ml/min/1,73 m2 y/o albuminuria la herramienta QRISK3 para personas con diabetes de tipo 2 con edades comprendidas entre los 25 y los 84 años
- hipercolesterolemia familiar u otros trastornos hereditarios del metabolismo lipídico
- reconocer que las herramientas de riesgo de ECV pueden subestimar el riesgo en determinados grupos de personas, entre los que se incluyen:
- personas tratadas por el VIH
- personas que ya toman medicamentos para tratar factores de riesgo de ECV
- personas que han dejado de fumar recientemente
- personas que toman medicamentos que pueden causar dislipidemia, como los inmunosupresores
- personas con enfermedades mentales graves
- personas con trastornos autoinmunitarios y otros trastornos inflamatorios sistémicos
- considerar que las personas de 85 años o más tienen un mayor riesgo de ECV sólo por la edad, en particular las personas que fuman o tienen la tensión arterial elevada
- considerar el uso de una herramienta de riesgo a lo largo de la vida como QRISK3-vida para informar sobre el riesgo de ECV y motivar cambios en el estilo de vida, sobre todo en personas con una puntuación QRISK3 a 10 años inferior al 10% y en personas menores de 40 años con factores de riesgo de ECV.
- terapia de modificación lipídica para la prevención primaria y secundaria de la ECV
- antes de iniciar la terapia de modificación lipídica para la prevención primaria de la ECV, tomar al menos 1 muestra lipídica para medir un perfil lipídico completo
- debe incluir la medición de las concentraciones de colesterol total, colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL), colesterol no HDL y triglicéridos (no es necesaria una muestra en ayunas)
- debe ofrecerse atorvastatina 20 mg para la prevención primaria de la ECV a las personas que tengan un riesgo del 10% o superior de desarrollar ECV a 10 años. Estime el nivel de riesgo utilizando la herramienta de evaluación QRISK3
- no descartar el tratamiento con atorvastatina 20 mg para la prevención primaria de la ECV sólo porque la puntuación QRISK3 a 10 años de la persona sea inferior al 10% si tiene una preferencia informada por tomar una estatina o existe la preocupación de que el riesgo pueda estar subestimado
- para las personas de 85 años o más, considerar el tratamiento con atorvastatina 20 mg. Tenga en cuenta los factores que pueden hacer que el tratamiento sea inadecuado
- tener en cuenta factores adicionales como los beneficios potenciales de los cambios en el estilo de vida, la preferencia informada del paciente, las comorbilidades, la polifarmacia, la fragilidad general y la esperanza de vida
- si una persona tiene ECV, iniciar tratamiento con estatinas en personas con ECV con atorvastatina 80 mg . Una dosis inferior de atorvastatina si se da alguno de los siguientes casos:
- posibles interacciones medicamentosas
- alto riesgo de efectos adversos
- preferencia del paciente
- objetivo de colesterol
- medir el colesterol total, el colesterol HDL y el colesterol no HDL en todas las personas que hayan iniciado un tratamiento con estatinas de alta intensidad a los 3 meses de tratamiento y aspirar a una reducción superior al 40% del colesterol no HDL. Si no se consigue una reducción superior al 40% del colesterol no HDL:
- discutir la adherencia y el horario de la dosis
- optimizar el cumplimiento de las medidas dietéticas y de estilo de vida
- considerar la posibilidad de aumentar la dosis si se empieza con menos de 80 mg de atorvastatina y se considera que la persona tiene un riesgo mayor debido a comorbilidades, puntuación de riesgo o mediante juicio clínico.
La guía europea establece (3):
- se recomienda prescribir una estatina de alta intensidad hasta la dosis más alta tolerada para alcanzar los objetivos de LDL-C establecidos para el grupo de riesgo específico
- en personas aparentemente sanas debe considerarse un objetivo ultimatec de C-LDL <1,4 mmol/L (55 mg/ dL) y una reducción del C-LDL >50% respecto al valor basal
<70 años con riesgo muy elevado - en personas aparentemente sanas <70 años con alto riesgo, debe considerarse un objetivo final de C-LDL de <1,8 mmol/L (70 mg/dL) y una reducción del C-LDL de >50% con respecto al valor basal
- en pacientes con ASCVD establecida, se recomienda un tratamiento hipolipemiante con un objetivo ultimatec de C-LDL <1,4 mmol/L (55 mg/dL) y una reducción >50% del C-LDL respecto al valor basal
- si no se alcanzan los objetivos con la dosis máxima tolerada de una estatina, se recomienda la combinación con ezetimiba
- para los pacientes en prevención primaria con un riesgo muy elevado, pero sin HF, si no se alcanza el objetivo de cLDL con una dosis máxima tolerada de estatina y ezetimiba, puede considerarse un tratamiento combinado que incluya un inhibidor de PCSK9
- para los pacientes en prevención secundaria que no alcancen sus objetivos con una dosis máxima tolerada de estatina y ezetimiba, se recomienda un tratamiento combinado que incluya un inhibidor de la PCSK9
- para los pacientes con HF de muy alto riesgo (es decir, con ECVA u otro factor de riesgo importante) que no alcancen sus objetivos con una dosis máxima tolerada de estatinas y ezetimiba, se recomienda un tratamiento combinado que incluya un inhibidor de la PCSK9
- si no se tolera un régimen a base de estatinas en ninguna dosis (ni siquiera después de reexposición), debe considerarse la ezetimiba
- si no se tolera un régimen a base de estatinas en ninguna dosis (incluso después de la reexposición), puede considerarse un inhibidor de la PCSK9 añadido a la ezetimiba
- si no se alcanza el objetivo, puede considerarse la combinación de estatinas con un secuestrante de ácidos biliares
- No se recomienda el tratamiento con estatinas en mujeres premenopáusicas que estén pensando en quedarse embarazadas o que no utilicen métodos anticonceptivos adecuados.
- Clave:
- ASCVD = enfermedad cardiovascular aterosclerótica; HF = hipercolesterolemia familiar;
- LDL-C = colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; PCSK9 = proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9.
Referencia: