Ictus criptogénico e ictus embólico de origen infradotado (ESUS)

Un tercio de los ictus son hemorragias intracerebrales o subaracnoideas, mientras que dos tercios son isquemias cerebrales (1).

El ictus isquémico puede deberse a diversas causas, como la aterosclerosis de la circulación cerebral, la oclusión de pequeños vasos cerebrales y la embolia cardiaca (1,2).

• un tercio de los ictus isquémicos son de causa incierta
  • cada vez se acepta más que muchos de estos ictus criptogénicos que muchos de estos ictus criptogénicos se deben a una embolia a distancia y no a una enfermedad cerebrovascular in situ. el "ictus embólico de origen indeterminado" (ESUS) como objetivo distinto de investigación.

Ictus criptogénico:

• definición más utilizada de ictus criptogénico (EC) hasta la fecha se basa en los criterios del Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) (3)
  • Los criterios TOAST clasifican un ictus isquémico como criptogénico cuando no puede identificarse ninguna causa tras un estudio diagnóstico inicial.
    • sin embargo, el ictus isquémico con un estudio incompleto o los infartos cerebrales con dos o más posibles causas subyacentes también se consideran criptogénicos.
    • la falta de pruebas diagnósticas obligatorias y de un algoritmo de trabajo específico la aplicación de los criterios TOAST da lugar a enormes variaciones en la prevalencia notificada de SC
      • como consecuencia de la falta de acuerdo entre los médicos para clasificar un evento isquémico cerebral como criptogénico

"Accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado" (ESUS) (4)

• en 2014, la definición de ictus embólico de origen indeterminado (ESUS) surgió como un nuevo constructo clínico para caracterizar los ictus no lacunares (>1,5 cm en TC o >2 cm en RM), no ateroscleróticos (ausencia de estenosis significativa del vaso ipsilateral >= 50%) de origen embólico indeterminado, en ausencia de una enfermedad cardiaca de alto riesgo de embolia o cualquier otra causa específica
  • Los investigadores del grupo de trabajo del SSE propusieron además que la evaluación mínima de un ictus incluyera neuroimagen cerebral con TC o RM, ECG de 12 derivaciones, ecocardiografía transtorácica (ETT), Holter-ECG de 24 horas e imagen de los vasos extracraneales e intracraneales con cualquier modalidad de imagen disponible (DSA, MRA, CTA o US).
  • posibles etiologías del SSE:
    • se ha demostrado que el SSE puede deberse a menudo a una fibrilación auricular (FA) subclínica que puede diagnosticarse con una monitorización prolongada del ritmo cardiaco (5)
    • cada vez hay más pruebas de que un sustrato auricular trombogénico puede provocar tromboembolia auricular incluso en ausencia de FA
      • una cardiopatía auricular de este tipo puede explicar muchos casos de ESUS, y los fármacos anticoagulantes orales pueden reducir el riesgo de ictus debido a la cardiopatía auricular, dado su paralelismo con la FA
      • la mejora del diagnóstico por imagen de los trombos ventriculares y la disponibilidad de fármacos NOAC pueden mejorar la prevención del ictus por infarto agudo de miocardio e insuficiencia cardiaca.

Referencia:

• Schulz UG y Rothwell PM. Differences in vascular risk factors between etiological subtypes of ischemic stroke: importance of populationbased studies. Stroke 2003; 34: 2050-2059.
• Tsivgoulis G et al. Incidencia y resultados del accidente cerebrovascular en el noreste de Grecia: el registro de accidentes cerebrovasculares de Evros. Stroke 2018; 49: 288-295.
• Adams HP Jr et al. Clasificación del subtipo de ictus isquémico agudo. Definiciones para su uso en un ensayo clínico multicéntrico. TOAST. Ensayo de Org 10172 en el tratamiento del ictus agudo. Stroke 1993; 24: 35-41.
• Hart RG et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol. 2014 Apr; 13(4):429-38.
• Kamel H, Healey JS. Accidente cerebrovascular cardioembólico. Circ Res. 2017 Feb 3;120(3):514-526.