Ictus cardioembólico
Un tercio de los ictus son hemorragias intracerebrales o subaracnoideas, mientras que dos tercios son isquemias cerebrales (1).
El ictus isquémico puede deberse a diversas causas, como la aterosclerosis de la circulación cerebral, la oclusión de pequeños vasos cerebrales y la embolia cardiaca (1).
- Aunque un tercio de los ictus isquémicos son de causa incierta, cada vez se acepta más que muchos de estos ictus criptogénicos se deben a una embolia a distancia y no a una enfermedad cerebrovascular in situ, lo que ha llevado a la reciente formulación de la expresión "ictus embólico de origen indeterminado" (ESUS) como objetivo distinto de investigación.
- Los investigadores del grupo de trabajo del ESUS propusieron además que el estudio mínimo del ictus incluyera neuroimagen cerebral con TC o RM, ECG de 12 derivaciones, ecocardiografía transtorácica (ETT), Holter-ECG de 24 horas e imagen de los vasos extracraneales e intracraneales con cualquier modalidad de imagen disponible (DSA, MRA, CTA o US).
Factores de riesgo de ictus cardioembólico
Fibrilación auricular
- La FA se asocia a un riesgo 3-5 veces mayor de ictus
- La prevalencia de FA aumenta bruscamente del 0,1% entre los adultos <55 años a casi el 10% entre los >80 años (4)
Insuficiencia cardiaca sistólica
- la estasis regional, un estado hipercoagulable y una FA probablemente no diagnosticada parecen predisponer a los pacientes con insuficiencia cardíaca a sufrir trombos cardíacos (5)
- estos pacientes se enfrentan a un riesgo de ictus al menos 3 veces superior al de la población general (5)
Infarto de miocardio reciente
- un factor de riesgo establecido desde hace tiempo para el ictus isquémico - la asociación parece causal porque a menudo se observan trombos sobre áreas de discinesia ventricular que pueden predisponer a un ictus trombogénico
Foramen oval permeable
- afecta aproximadamente al 25% de la población general
- puede servir de paso para una embolia paradójica de la circulación venosa a la arterial
Ateroma del arco aórtico
- aproximadamente el 45% de los individuos >= 45 años albergan placa aterosclerótica en la aorta
- se ha asociado con el riesgo de ictus (7)
- Los ateromas grandes, ulcerados, no calcificados o móviles son los que más riesgo de ictus presentan (aproximadamente el 8% de la población).
Válvulas cardíacas protésicas
- un metaanálisis de estudios publicados entre 1985 y 1992 reveló que los pacientes con una válvula mecánica presentaban un riesgo anual de ictus del 4,0%, que disminuía con el uso de anticoagulación oral al 0,8% en el caso de las válvulas aórticas y al 1,3% en el de la válvula mitral (8)
Otras posibles causas de ictus tromboembólico son:
- Endocarditis infecciosa, miocardiopatía dilatada, fibroelastoma papilar, mixoma y calcificación mitral.
Presentación clínica
- la presentación clásica es la aparición súbita de déficits neurológicos que son máximos al inicio - esto se compara con los accidentes cerebrovasculares debidos a la oclusión de pequeños vasos (también conocidos como accidentes cerebrovasculares lacunares) o a la aterosclerosis de grandes arterias que pueden tener un curso más tartamudo
- la embolia cardiaca puede alojarse en arterias distales que irrigan la corteza cerebral, mientras que la oclusión de pequeños vasos afecta al tejido subcortical
- el ictus cardioembólico puede diferenciarse del ictus lacunar por signos corticales como la afasia o los déficits del campo visual
- no obstante, hay que tener en cuenta que las características clínicas por sí solas no permiten clasificar de forma fiable la causa subyacente del ictus isquémico
Investigación:
- neuroimagen
- la mayoría de los ictus cardioembólicos implican lesiones en un territorio cortical
- aproximadamente la mitad de los ictus cardioembólicos afectan a múltiples territorios arteriales cerebrales (es decir, ambas arterias cerebrales internas o una arteria cerebral interna y la arteria basilar)
- esto distingue la embolia cardiaca de la embolia de arteria a arteria debida a aterosclerosis de grandes arterias en la circulación cerebral
- en el ictus cardioembólico, las imágenes vasculares de la circulación intracraneal en la fase aguda, como la angiografía por tomografía computarizada o resonancia magnética, a menudo revelan un corte abrupto del vaso sin un estrechamiento aterosclerótico significativo del vaso ascendente
- Los investigadores del grupo de trabajo del SSE propusieron además que el estudio mínimo del ictus incluyera neuroimagen cerebral con TC o RM, ECG de 12 derivaciones, ecocardiografía transtorácica (ETT), Holter-ECG de 24 h e imagen de los vasos extracraneales e intracraneales con cualquier modalidad de imagen disponible (DSA, MRA, CTA o US) (3).
- posibles etiologías del SSE:
- hay datos que indican que el SSE puede deberse a menudo a una fibrilación auricular (FA) subclínica que puede diagnosticarse con una monitorización prolongada del ritmo cardiaco (5)
- cada vez hay más pruebas de que un sustrato auricular trombogénico puede provocar tromboembolia auricular incluso en ausencia de FA
- una cardiopatía auricular de este tipo puede explicar muchos casos de ESUS, y los fármacos anticoagulantes orales pueden reducir el riesgo de ictus debido a la cardiopatía auricular, dado su paralelismo con la FA
- la mejora del diagnóstico por imagen de los trombos ventriculares y la disponibilidad de fármacos NOAC pueden mejorar la prevención del ictus por infarto agudo de miocardio e insuficiencia cardiaca.
Referencia:
- Krishnamurthi RV et al. Global Burden of Diseases IRFS and Group GBDSE. Global and regional burden of first-ever ischaemic and haemorrhagic stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet Glob Health. 2013; 1:e259-281.
- Adams HP Jr et al Clasificación del subtipo de ictus isquémico agudo. Definiciones para su uso en un ensayo clínico multicéntrico. TOAST. Ensayo de Org 10172 en el tratamiento del ictus agudo. Stroke. 1993; 24:35-41.
- Hart RG et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol. 2014 Apr; 13(4):429-38
- Wolf PA, Abbott RD y Kannel WB. La fibrilación auricular como factor de riesgo independiente de accidente cerebrovascular: el estudio de Framingham. Ictus 1991; 22: 983-988
- Lovett JK, Coull AJ y Rothwell PM. Early risk of recurrence by subtype of ischemic stroke in population-based incidence studies. Neurología 2004; 62: 569-573
- Kronzon I, Tunick PA. Aortic Atherosclerotic Disease and Stroke (Enfermedad aterosclerótica aórtica y accidente cerebrovascular). Circulation. 2006; 114:63-75.
- Cannegieter SC, Rosendaal FR, Briet E. Thromboembolic and bleeding complications in patients with mechanical heart valve prostheses. Circulation. 1994; 89:635-641
- Ringelstein EB et al. Computed tomographic patterns of proven embolic brain infarctions. Ann Neurol. 1989; 26:759-765