Debe mantenerse un registro preciso, legible y adecuado de cada encuentro médico-paciente y de cada derivación.
La información registrada debe incluir como mínimo
- la fecha de la consulta
- la historia clínica y los resultados de la exploración
- las mediciones realizadas (tensión arterial, flujo máximo, peso, etc.)
- el diagnóstico o el problema
- un resumen del plan de tratamiento
- investigaciones solicitadas
- medidas de seguimiento
Si se expide una receta, se debe dejar constancia de lo siguiente
- nombre del medicamento
- dosis
- cantidad
- precauciones especiales dadas al paciente
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