Tratamiento del VIH/SIDA

En la actualidad, no existe cura para la infección por el VIH.

El componente fundamental del tratamiento y la atención de los pacientes que viven con el VIH es la administración de la terapia antirretroviral (TAR) (1). Se recomienda consultar a un especialista sobre la terapia antiviral.

• Se recomienda la TAR a todas las personas con VIH, independientemente de su recuento de CD4 (2)
• Los objetivos de la TAR son
  • clínicos: prolongar la vida y mejorar su calidad
  • inmunológicos: restablecer y preservar las funciones inmunológicas para prevenir infecciones oportunistas
  • virológicos: reducir la carga viral para prevenir la progresión de la enfermedad en personas no tratadas y para prevenir y retrasar el desarrollo de resistencia a los medicamentos
  • epidemiológicos: la reducción y prevención de la transmisión ulterior del VIH (1)

El TAR puede dividirse en seis clases en función de sus mecanismos moleculares y perfiles de resistencia:

• inhibidores nucleósidos/nucleótidos de la transcriptasa inversa (INTI)
• inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI)
• inhibidores de la integrasa
• inhibidores de la proteasa (IP)
• inhibidores de la fusión
• antagonistas de los correceptores (3)

Además, se utilizan dos fármacos, el ritonavir (un antiguo fármaco contra el VIH administrado en dosis subterapéuticas) y el cobicistat, como potenciadores farmacocinéticos (o «boosters») para aumentar los niveles en sangre (2).

La mutación del VIH durante la replicación ha dado lugar a un rápido desarrollo de resistencia a la mayoría de los fármacos antirretrovirales administrados en monoterapia. Por este motivo, los fármacos antirretrovirales se utilizan en combinaciones de tres o más.

• La terapia triple inicial suele consistir en dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) más un inhibidor de la proteasa (IP) potenciado con ritonavir, un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa (INNTI) o un inhibidor de la integrasa (INI) (4). También existen regímenes basados en dos NRTI más dos IP, siendo el motivo principal de la combinación de IP mejorar la farmacocinética

La decisión de iniciar el TAR debe basarse en dos recuentos de CD4 diferentes, idealmente con al menos 7 días de diferencia, debido a la variabilidad del propio recuento de CD4 y para descartar errores de laboratorio y otras variaciones (por ejemplo, enfermedades concomitantes).

• En caso de enfermedades concomitantes, la repetición del recuento de CD4 solo debe realizarse una vez que la enfermedad se haya curado. Sin embargo, el tratamiento no debe retrasarse si el paciente se encuentra mal o si no es posible realizar fácilmente el segundo recuento (1)

Recomendaciones de la OMS para iniciar el TAR en pacientes con VIH:

Se debe realizar un seguimiento periódico de todos los pacientes para evaluar el éxito del tratamiento antirretroviral (TAR):

Durante las primeras semanas de tratamiento, debe controlarse la velocidad de reducción de la carga viral y, si esta es insuficiente, debe tenerse en cuenta la posibilidad de un fracaso terapéutico debido a problemas de adherencia, niveles inadecuados de fármaco o resistencia primaria preexistente (5).

La resistencia a los fármacos del TAR puede deberse a la falta de adherencia al tratamiento o a interacciones farmacológicas y, una vez establecida, es irreversible. La resistencia cruzada entre clases de fármacos limita aún más las opciones terapéuticas.

Se dispone de pocos datos en los que basar la decisión de iniciar o no el tratamiento en la infección primaria (aguda) por el VIH. Las directrices del Reino Unido recomiendan que todas las personas con sospecha o diagnóstico de infección primaria por el VIH sean evaluadas sin demora por un especialista en VIH y se les ofrezca TAR de inmediato (4)

Durante las fases más avanzadas de la infección por el VIH, el manejo se basa en gran medida en el tratamiento de las infecciones o enfermedades relacionadas con el VIH a medida que se presentan. En ocasiones, puede ser necesaria una biopsia de tejido, lo que a menudo puede deparar sorpresas, debido a la patología múltiple de la enfermedad.

Estrategia de interrupción del tratamiento antirretroviral guiada por el recuento de células CD4

• En pacientes con VIH, la interrupción de la terapia antirretroviral guiada por el recuento de células CD4+ aumenta el riesgo de enfermedades oportunistas y de muerte en mayor medida que la terapia continua (6); una revisión concluyó que «...el análisis de Lundgren et al. mostró que el aumento del riesgo de enfermedades oportunistas o de muerte estaba relacionado con la duración de la replicación descontrolada del VIH, incluso con niveles de CD4+ relativamente altos. Esto sugiere que los tratamientos actuales, más sencillos, menos costosos y menos tóxicos, podrían iniciarse antes y que rara vez, o nunca, deberían interrumpirse de forma intencionada...» (6)

Referencia:

• (1) Organización Mundial de la Salud (OMS) 2007. Tratamiento y atención del VIH/sida. Protocolos clínicos para la región europea de la OMS
• (2) Directrices para el uso de agentes antirretrovirales en adultos y adolescentes que viven con el VIH. Institutos Nacionales de Salud, Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., aidsinfo.nih.gov
• (3) Arts EJ, Hazuda DJ. Terapia antirretroviral contra el VIH-1. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine. 2012;2(4):a007161.
• (4) Churchill D et al. Directrices de la Asociación Británica del VIH para el tratamiento de adultos seropositivos al VIH-1 con terapia antirretroviral 2015. HIV Med. 2016;17 Suplemento 4:s2-s104.
• (5) Asociación Británica del VIH, 2008. Directrices de la Asociación Británica del VIH para el tratamiento de adultos infectados por el VIH-1 con terapia antirretroviral, 2008
• (6) Prescriber (2001), 12 (18), 18-27.