Tratamiento del VIH/SIDA

En la actualidad, la infección por VIH no tiene cura.

La terapia antirretrovírica (TAR) es el componente central del tratamiento y la atención de los pacientes que viven con el VIH (1). Busque asesoramiento especializado sobre la terapia antivírica.

• El tratamiento antirretroviral se recomienda a todas las personas seropositivas, independientemente de su recuento de CD4 (2).
• Los objetivos del tratamiento antirretroviral son
  • clínicos: prolongar la vida y mejorar su calidad
  • inmunológicos: restaurar y preservar las funciones inmunológicas para prevenir las infecciones oportunistas
  • virológicos: reducción de la carga vírica para evitar la progresión de la enfermedad en personas no tratadas y prevenir y retrasar el desarrollo de farmacorresistencia
  • epidemiológico: reducción y prevención de la transmisión del VIH (1).

Los TAR pueden dividirse en seis clases en función de sus mecanismos moleculares y perfiles de resistencia:

• inhibidores nucleósidos/nucleótidos de la transcriptasa inversa (ITIN)
• inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (ITINN)
• inhibidores de la integrasa
• inhibidores de la proteasa (IP)
• inhibidores de la fusión
• antagonistas de los coreceptores (3)

Además, se utilizan dos fármacos, ritonavir (un antiguo medicamento contra el VIH administrado a dosis subterapéuticas) y cobicistat, como potenciadores farmacocinéticos (o boosters) para mejorar los niveles en sangre (2).

La mutación del VIH durante la replicación ha conducido a un rápido desarrollo de la resistencia a la mayoría de los fármacos contra el VIH. Por este motivo, los medicamentos contra el VIH se utilizan en combinaciones de tres o más.

• La opción de terapia triple inicial es con dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTR) más un inhibidor de la proteasa (IP) potenciado con ritonavir o un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa (INNTR), o un inhibidor de la integrasa (INI) (4). También existen regímenes basados en dos ITINN más dos IP, siendo la principal razón para combinar IP la mejora de la farmacocinética.

La decisión de iniciar el TAR debe basarse en dos recuentos diferentes de CD4, idealmente con al menos 7 días de diferencia debido a la variabilidad del propio recuento de CD4 y para descartar errores de laboratorio y otras variaciones (por ejemplo, enfermedades concurrentes).

• En caso de enfermedades concomitantes, la repetición del recuento de CD4 debe hacerse sólo después de que la enfermedad se haya curado. Sin embargo, el tratamiento no debe retrasarse si el paciente no se encuentra bien o si el segundo recuento no puede realizarse fácilmente (1).

Recomendaciones de la OMS para iniciar el tratamiento antirretroviral en pacientes con VIH:

Todos los pacientes deben ser controlados regularmente para comprobar el éxito del tratamiento antirretroviral:

Durante las primeras semanas de tratamiento, debe vigilarse la velocidad de reducción de la carga viral y, si la velocidad de reducción es insuficiente, debe tenerse en cuenta el fracaso del tratamiento debido a problemas de adherencia, niveles inadecuados de fármacos o resistencia primaria preexistente a los fármacos (5).

La farmacorresistencia al tratamiento antirretroviral puede deberse a la falta de adherencia a la medicación o a interacciones medicamentosas y, una vez establecida, es irreversible. La resistencia cruzada entre distintas clases de fármacos limita aún más las opciones de tratamiento.

Se dispone de pocos datos en los que basar la decisión de iniciar o no el tratamiento en la infección primaria (aguda) por VIH. Las directrices del Reino Unido recomiendan que todas las personas en las que se sospeche o se haya diagnosticado una infección primaria por VIH sean examinadas rápidamente por un especialista en VIH y se les ofrezca tratamiento antirretroviral inmediato (4).

Durante las últimas fases de la infección por el VIH, el tratamiento se basa en gran medida en el tratamiento de las infecciones o enfermedades relacionadas con el VIH a medida que se producen. En ocasiones, puede ser necesaria una biopsia tisular, que a menudo arroja sorpresas, reflejo de la patología múltiple de la enfermedad.

Estrategia de interrupción del tratamiento antirretroviral guiada por el recuento de células CD4

• en pacientes con VIH, la interrupción del tratamiento antirretroviral guiada por el recuento de células CD4+ aumenta el riesgo de enfermedad oportunista y muerte más que el tratamiento continuo (6) - una revisión concluyó que "...el análisis de Lundgren et al mostró que el aumento del riesgo de enfermedad oportunista o muerte estaba relacionado con la duración de la replicación incontrolada del VIH, incluso con niveles de CD4+ relativamente altos. Esto sugiere que los tratamientos actuales, más sencillos, menos costosos y menos tóxicos, podrían iniciarse antes y rara vez, o nunca, deberían interrumpirse intencionadamente..." (6)

Referencias:

• (1) Organización Mundial de la Salud (OMS) 2007. Tratamiento y atención del VIH/SIDA. Protocolos clínicos para la región europea de la OMS
• (2) Directrices para el uso de agentes antirretrovirales en adultos y adolescentes que viven con el VIH. Institutos Nacionales de Salud, Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU., aidsinfo.nih.gov
• (3) Arts EJ, Hazuda DJ. HIV-1 Antiretroviral Drug Therapy. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine. 2012;2(4):a007161.
• (4) Churchill D et al. Directrices de la Asociación Británica del VIH para el tratamiento de adultos VIH-1-positivos con terapia antirretroviral 2015. HIV Med. 2016;17 Suppl 4:s2-s104.
• (5) Asociación Británica del VIH 2008. Directrices de la Asociación Británica del VIH para el tratamiento de adultos infectados por el VIH-1 con terapia antirretroviral 2008.
• (6) Prescriptor (2001), 12 (18), 18-27.