Insuficiencia renal en insuficiencia hepática

La disfunción renal es una complicación frecuente y potencialmente mortal de los pacientes con hepatopatía (1).

El síndrome hepatorrenal (SHR) se ha definido como un tipo de insuficiencia renal puramente "funcional" que suele darse en pacientes con cirrosis en el contexto de anomalías marcadas de la circulación arterial, así como de hiperactividad de los sistemas vasoactivos endógenos.

• Se diagnostica cuando la función renal está reducida pero no hay pruebas de enfermedad renal intrínseca, como hematuria, proteinuria o ecografía renal anormal.
• a diferencia de otras causas de lesión renal aguda (LRA), el síndrome hepatorrenal es el resultado de cambios funcionales en la circulación renal y es potencialmente reversible con trasplante de hígado o fármacos vasoconstrictores
• se cree que la insuficiencia renal se debe a una reducción del flujo sanguíneo renal - más marcada en la corteza que en la médula - debida a una vasoconstricción cortical
  • la base de la reducción de la perfusión es incierta, pero puede deberse a la acumulación de una sustancia vasoactiva, que se cree que es la endotoxina, que normalmente se elimina en el hígado.
  • La insuficiencia suprarrenal relativa (IAR) está presente en el 24-47% de los pacientes con cirrosis descompensada y ascitis y puede desempeñar un papel en el desarrollo del SHR (2).
    

Anteriormente, el síndrome hepatorrenal se clasificaba en dos tipos clínicos

• tipo 1
  • definido como una reducción rápida de la función renal por duplicación de la creatinina sérica inicial a una concentración de al menos 2,5 mg/dL o una reducción del 50% en menos de dos semanas del aclaramiento inicial de creatinina en 24 horas a menos de 20 ml/min, o,
• tipo 2
  • cuya progresión de la insuficiencia renal no cumpla los criterios del tipo I

El Club Internacional de la Ascitis (ICA) ha actualizado la definición del síndrome hepatorrenal (SHR) de tipo 1, que ahora se denomina SHR-AKI (lesión renal aguda).

La LRA es un síndrome clínico amplio que abarca diversas etiologías que causan una lesión directa del riñón (lesión estructural) o un deterioro agudo de la función (lesión funcional).

Enfermedad renal: Improving Global Outcomes (KDIGO) definen la LRA como cualquiera de los siguientes síntomas

1) aumento de la sCr en >=0,3mg/dl (>=26,5μmol/L) en 48h; o

2) aumento de la sCr a >=1,5 veces el valor basal, que se sabe o se presume que se ha producido en los 7 días anteriores; o 3) volumen de orina <0,5ml/kg/h durante 6 horas.

Nuevos criterios diagnósticos para la HRS-AKI

*La evaluación de este parámetro requiere un catéter urinario. **Este criterio no se incluiría en casos de enfermedad renal crónica estructural preexistente conocida (por ejemplo, nefropatía diabética o hipertensiva). AKI, lesión renal aguda; FENa, excreción fraccional de sodio; HRS, síndrome hepatorrenal; ICA, Club Internacional de Ascitis.

Si la lesión renal funcional en pacientes con cirrosis no cumple los criterios de HRS-AKI, se denomina

• HRS-NAKI (es decir, no-AKI)
  • se define por la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) en lugar de la creatinina sérica
  • NAKI se divide en:
    • Enfermedad renal aguda HRS (HRS-AKD) si la eGFR es inferior a 60 mL/min/1,73 m2 durante menos de tres meses, o,
    • Enfermedad renal crónica HRS (HRS-CKD) si el eGFR es inferior a 60 mL/min/1,73 m2 durante más de tres meses.

Los riñones son morfológicamente normales y, cuando se trasplantan a pacientes con insuficiencia renal crónica, funcionan con normalidad.

La enfermedad se caracteriza por oliguria, hiponatremia y uremia. El sodio en orina es bajo (menos de 10 mmol), ya que la función tubular renal está preservada.

• Sin embargo, hay que tener en cuenta que el sodio urinario puede ser elevado debido a los diuréticos, utilizados frecuentemente en este grupo de pacientes con ascitis.

La enfermedad suele ser irreversible y rápidamente mortal: los pacientes que desarrollan un síndrome hepatorrenal tienen un 95% de probabilidades de morir y una supervivencia media inferior a 2 semanas (4):

• el pronóstico de los pacientes con síndrome hepatorrenal, así como la recuperación de la función renal, dependen en gran medida de la reversión de la insuficiencia hepática, ya sea espontánea, tras tratamiento médico o tras un trasplante de hígado satisfactorio.

Terlipresina:

• en pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 1 la terlipresina puede causar insuficiencia respiratoria grave o mortal con una frecuencia superior a la conocida hasta ahora, y que la terlipresina aumenta el riesgo de sepsis y shock séptico (5)
  • considerar los beneficios y riesgos individuales para los pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 1 al iniciar el tratamiento con terlipresina, especialmente para aquellos con insuficiencia renal o hepática grave, y vigilar estrechamente a todos los pacientes durante el tratamiento con terlipresina

Referencia:

• Angeli P, Garcia-Tsao G, Nadim MK, Parikh CR. Novedades en la fisiopatología, definición y clasificación del síndrome hepatorrenal: Un paso más allá del documento de consenso del Club Internacional de Ascitis (ICA). J Hepatol 2019;71:811-22. doi:10.1016/j. jhep.2019.07.002.
• Guía de Práctica Clínica de la EASL para el manejo de pacientes con cirrosis descompensada. J Hepatol. 2018; 69: 406-460.
• Simonetto DA et al. Síndrome hepatorrenal: fisiopatología, diagnóstico y manejo. BMJ 2020;370:m2687http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m2687
• Drug and Therapeutics Bulletin (2003), 41 (7), 49-52.
• Terlipresina: nuevas recomendaciones para reducir los riesgos de insuficiencia respiratoria y shock séptico en pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 1 Drug Safety Update volume 16, issue 8: March 2023: 2.