ACTIVE W (clopidogrel más aspirina frente a anticoagulación en fibrilación auricular)

La fibrilación auricular es una arritmia cardiaca frecuente, sobre todo en ancianos, y afecta a más del 1% de la población.

• la fibrilación auricular aumenta el riesgo de ictus y otros eventos vasculares
  • el tratamiento anticoagulante oral, como la warfarina, reduce el ictus en dos tercios en comparación con la ausencia de tratamiento y, en comparación con la aspirina, el tratamiento anticoagulante oral reduce el riesgo de ictus en un 45% y reduce los eventos cardiovasculares en un 29% (1)
• el ensayo ACTIVE W se diseñó para evaluar si clopidogrel más aspirina no era inferior a la terapia anticoagulante oral para la prevención de eventos vasculares
  • en el estudio ACTIVE W, en el que se comparó el clopidogrel más aspirina con el tratamiento anticoagulante oral, se incluyó a pacientes que cumplían los requisitos y estaban dispuestos a recibir anticoagulación oral
  • pacientes elegibles para el estudio:
    • los pacientes tenían evidencia electrocardiográfica de fibrilación auricular y al menos uno de los siguientes:
      • edad igual o superior a 75 años
      • tratamiento para la hipertensión sistémica
      • ictus previo, accidente isquémico transitorio o embolia sistémica no relacionada con el SNC
      • disfunción ventricular izquierda con fracción de eyección ventricular izquierda inferior al 45
      • enfermedad arterial periférica
    • si los pacientes tenían entre 55 y 74 años y no cumplían ninguno de los demás criterios de inclusión, debían tener diabetes mellitus que requiriera tratamiento farmacológico o enfermedad coronaria previa
    • se excluyó a los pacientes que presentaban alguna de las siguientes contraindicaciones: contraindicación para clopidogrel o para anticoagulantes orales (como válvula cardiaca mecánica protésica); úlcera péptica documentada en los 6 meses previos; hemorragia intracerebral previa; trombocitopenia significativa (recuento de plaquetas <50×109/L); o estenosis mitral
  • protocolo del estudio:
    • los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir tratamiento anticoagulante oral (objetivo de cociente internacional normalizado de 2-0-3-0; n=3371) o clopidogrel (75 mg al día) más aspirina (75-100 mg al día recomendados; n=3335)
    • El resultado primario fue la primera aparición de ictus, embolia sistémica no relacionada con el SNC, infarto de miocardio o muerte vascular. Los análisis fueron por intención de tratar.
  • Resultados:
    • El estudio se interrumpió prematuramente debido a la clara evidencia de la superioridad del tratamiento anticoagulante oral.
      • se produjeron 165 eventos primarios en pacientes con tratamiento anticoagulante oral (riesgo anual 3-93%) y 234 en los que recibieron clopidogrel más aspirina (riesgo anual 5-60%; riesgo relativo 1-44 (1-18-1,76; p=0,0003)
      • los pacientes en tratamiento anticoagulante oral que ya recibían este tratamiento al inicio del estudio presentaron una tendencia a una mayor reducción de los acontecimientos vasculares (riesgo relativo 1-50, IC 95% 1-19-1-89) y un riesgo significativamente (p=0-03 para la interacción) menor de hemorragia grave con el tratamiento anticoagulante oral (1,30; 0,94-1,79) que los pacientes que no recibían este tratamiento al inicio del estudio (1-27, 0-85-1-89 y 0-59, 0-32-1-08, respectivamente).
  • los autores del estudio concluyeron que el tratamiento anticoagulante oral es superior al clopidogrel más aspirina para la prevención de acontecimientos vasculares en pacientes con fibrilación auricular con alto riesgo de ictus, especialmente en los que ya toman tratamiento anticoagulante oral
  • un análisis de seguimiento concluyó que
    • en pacientes con fibrilación auricular para los que el tratamiento con antagonistas de la vitamina K no era adecuado, la adición de clopidogrel a la aspirina reducía el riesgo de eventos vasculares graves, especialmente ictus, y aumentaba el riesgo de hemorragia grave
      • se produjeron ictus en 296 pacientes que recibieron clopidogrel (2,4% al año) y 408 pacientes que recibieron placebo (3,3% al año) (riesgo relativo, 0,72; IC 95%, 0,62 a 0,83; P<0,001)
      • se produjeron infartos de miocardio en 90 pacientes que recibieron clopidogrel (0,7% al año) y en 115 que recibieron placebo (0,9% al año) (riesgo relativo, 0,78; IC 95%, 0,59 a 1,03; P=0,08)
      • se produjeron hemorragias graves en 251 pacientes que recibieron clopidogrel (2,0% al año) y en 162 pacientes que recibieron placebo (1,3% al año) (riesgo relativo, 1,57; IC 95%, 1,29 a 1,92; P<0,001)

Referencia:

1. ACTIVE Writing Group en nombre de los investigadores de ACTIVE. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet. 2006 Jun 10;367(9526):1903-12
2. ACTIVE Investigators, Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, Hohnloser SH, Pfeffer M, Chrolavicius S, Yusuf S.Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009 Mayo 14;360(20):2066-78.