Guía NICE - tratamiento de la EPOC estable

Recomendaciones del NICE sobre el tratamiento de la EPOC estable

Dejar de fumar

• se debe animar a todos los pacientes con EPOC que sigan fumando, independientemente de su edad, a que dejen de hacerlo, y ofrecerles ayuda para ello, siempre que sea posible
• a menos que esté contraindicado, ofrecer tratamiento sustitutivo con nicotina, vareniclina o bupropión, según proceda, a las personas que estén planeando dejar de fumar en combinación con un programa de apoyo adecuado para optimizar las tasas de abandono del tabaco en las personas con EPOC
  • La vareniclina se recomienda dentro de sus indicaciones autorizadas como una opción para los fumadores que han expresado su deseo de dejar de fumar y normalmente sólo debe prescribirse como parte de un programa de apoyo conductual.

Terapia inhalada

• agonistas beta2 de acción corta (SABA) y antagonistas muscarínicos de acción corta (SAMA)
  • los broncodilatadores de acción corta, según sea necesario, deben ser el tratamiento empírico inicial para el alivio de la disnea y la limitación del ejercicio
    
    
• corticosteroides inhalados (CSI)
  • ser consciente del riesgo potencial de desarrollar efectos secundarios (incluida la neumonía no mortal) en personas con EPOC tratadas con corticosteroides inhalados y estar preparado para comentarlo con los pacientes
  • no utilizar pruebas de reversibilidad de corticosteroides orales para identificar a las personas a las que se deben prescribir corticosteroides inhalados, porque no predicen la respuesta al tratamiento con corticosteroides inhalados
    
    
• tratamiento combinado inhalado
  • la terapia combinada inhalada se refiere a combinaciones de antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA), agonistas beta2 de acción prolongada (LABA) y corticosteroides inhalados (CSI)
    
    • Se debe ofrecer LAMA+LABA a las personas que:
      • tengan EPOC confirmada espirométricamente y
      • no presenten características asmáticas o que sugieran una respuesta a los corticoides y
      • sigan sin respirar o tengan exacerbaciones a pesar de:
        • haber utilizado o haber recibido tratamiento para la dependencia del tabaco si fuman y
        • tratamiento no farmacológico optimizado y
        • vacunas pertinentes y
        • utilizar un broncodilatador de acción corta
          
          
    • LABA+ICS debe considerarse para las personas que:
      • tienen EPOC espirométricamente confirmada un
      • tienen características asmáticas/características que sugieren respuesta a esteroides y
      • sigan sin respirar o tengan exacerbaciones a pesar de:
        • haber utilizado o haber recibido tratamiento para la dependencia del tabaco si fuman y
        • tratamiento no farmacológico optimizado y
        • vacunas pertinentes y
        • utilizar un broncodilatador de acción corta
          
    • LAMA+LABA+ICS debe ofrecerse a las personas con EPOC que estén tomando LAMA + LABA o LABA + ICS si:
      • sufren una exacerbación grave (que requiera hospitalización) o
      • tienen 2 exacerbaciones moderadas en un año

Terapia oral

• corticosteroides orales
  • normalmente no se recomienda el tratamiento de mantenimiento con corticosteroides orales en la EPOC
  • algunas personas con EPOC avanzada pueden necesitar corticosteroides orales de mantenimiento si no se puede interrumpir el tratamiento tras una exacerbación
    • Si se utilizan, el médico debe mantener la dosis lo más baja posible, vigilar la osteoporosis y ofrecer profilaxis.
• teofilina
  • sólo debe ofrecerse tras haber probado broncodilatadores de acción corta y prolongada, o a personas que no puedan utilizar terapia inhalada
  • la teofilina puede utilizarse en combinación con agonistas beta2 y antagonistas muscarínicos
  • reducir la dosis de teofilina si se prescriben antibióticos macrólidos o fluroquinolonas (u otros fármacos que se sabe que interactúan) para tratar una exacerbación
• terapia mucolítica
  • considerar en personas con tos productiva crónica y continuar su uso si mejoran los síntomas
  • no utilizar de forma rutinaria para prevenir las exacerbaciones.
• inhibidores orales de la fosfodiesterasa-4
  • roflumilast, como complemento del tratamiento broncodilatador, se recomienda como opción para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave en adultos con bronquitis crónica, sólo si:
    • la enfermedad es grave, definida como un volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) después de un broncodilatador inferior al 50% de la predicción normal, y
    • la persona ha tenido 2 o más exacerbaciones en los 12 meses anteriores a pesar de una terapia inhalada triple con un antagonista muscarínico de acción prolongada, un agonista beta-2 de acción prolongada y un corticosteroide inhalado.
  • el tratamiento con roflumilast debe iniciarlo un especialista en medicina respiratoria
  • los inhibidores de la PDE4 mejoran la función pulmonar y reducen las exacerbaciones moderadas y graves (2)
  • mejoran la función pulmonar y disminuyen las exacerbaciones en pacientes que reciben una combinación de dosis fijas de LABA/ICS (2)
    
• tratamiento antibiótico profiláctico oral
  • antes de iniciar un tratamiento antibiótico profiláctico en una persona con EPOC, piense si es necesaria la intervención de un neumólogo
  • debe considerarse la azitromicina (normalmente 250 mg 3 veces por semana) para las personas con EPOC si éstas
    • no fuman y han optimizado el tratamiento no farmacológico y las terapias inhaladas, las vacunas pertinentes y (si procede) han sido remitidos a rehabilitación pulmonar y
    • siguen presentando 1 o más de los siguientes síntomas, en particular si tienen una producción diaria de esputo significativa:
      • frecuentes (normalmente 4 o más al año)
      • exacerbaciones con producción de esputo
      • exacerbaciones prolongadas con producción de esputo exacerbaciones que dan lugar a hospitalización
  • antes de ofrecer antibióticos profilácticos, asegurarse de que la persona se ha sometido a:
    • cultivo y sensibilidad del esputo (incluido el cultivo de tuberculosis), para identificar otras posibles causas de infección persistente o recurrente que puedan necesitar tratamiento específico (por ejemplo, organismos resistentes a los antibióticos, micobacterias atípicas o Pseudomonas aeruginosa)
    • formación en técnicas de desobstrucción de las vías respiratorias para optimizar la eliminación del esputo
    • una tomografía computarizada del tórax para descartar bronquiectasias y otras patologías pulmonares
  • antes de iniciar el tratamiento con azitromicina, asegúrese de que la persona se ha sometido a
    • un electrocardiograma (ECG) para descartar un intervalo QT prolongado y
    • pruebas basales de la función hepática
  • cuando prescriba azitromicina, informe a los pacientes sobre el pequeño riesgo de pérdida de audición y acúfenos, y dígales que se pongan en contacto con un profesional sanitario si esto ocurre
  • revisar
    • la azitromicina profiláctica debe revisarse después de los 3 primeros meses y, a continuación, al menos cada 6 meses
    • continuar el tratamiento sólo si los beneficios son mayores que los riesgos. Tenga en cuenta que no existen estudios a largo plazo sobre el uso de antibióticos profilácticos en personas con EPOC.
  • a las personas que estén tomando azitromicina profiláctica y sigan teniendo riesgo de exacerbaciones, proporcióneles un antibiótico no macrólido para que lo tengan en casa como parte de su plan de acción para las exacerbaciones
  • ser consciente de que no es necesario suspender la azitromicina profiláctica durante una exacerbación aguda de la EPOC.

Referencia:

• (1) National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2018. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica en mayores de 16 años: diagnóstico y manejo
• (2) Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) 2024. Estrategia mundial para el diagnóstico, la gestión y la prevención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.