Ictus y colesterol

• prevención primaria - reducción del riesgo de primer ictus con tratamiento hipolipemiante
  • un metaanálisis de ensayos con estatinas, incluido el Heart Protection Study (HPS), reveló que para una reducción media de aproximadamente 1,0 mmol/l en el colesterol LDL se producía una reducción del 21% en el riesgo de ictus (IC del 95%: 0,73 a 0,85) (1)
  • un metaanálisis más reciente mostró una reducción proporcional del 17% en la incidencia del primer ictus de cualquier tipo (cociente de tasas 0,83; IC del 95%: 0,78 a 0,88) por mmol/l menos de colesterol LDL
    • la reducción de la incidencia fue el resultado de una reducción del 19% en los accidentes cerebrovasculares isquémicos (0,81; IC del 95%: 0,74 a 0,89) y ninguna diferencia aparente en los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos
  • por lo tanto, existen pruebas procedentes de ensayos clínicos de tratamiento con estatinas para la prevención primaria del ictus mediante el tratamiento con estatinas. Esto se aplica a personas con ECV establecida, hipertensos, diabéticos y otras personas con un riesgo total elevado de desarrollar ECV (3).
    • el estudio TNT ha examinado el uso del tratamiento con estatinas en dosis altas frente a dosis bajas y el riesgo de ictus en pacientes con cardiopatía coronaria (4):
      • se llevó a cabo un análisis de criterios de valoración secundarios preespecificados en el que se compararon las dos dosis de atorvastatina y el riesgo de ictus:
        
        • el estudio concluyó que, entre los pacientes con enfermedad coronaria establecida, el tratamiento con 80 mg/día de atorvastatina hasta alcanzar un nivel de colesterol LDL sustancialmente inferior a 100 mg/dl reduce tanto el ictus como los acontecimientos cerebrovasculares en un 20-25% adicional en comparación con la dosis de 10 mg/día.
          • acontecimientos cerebrovasculares
            • 3,9% (atorvastatina 80 mg/día); 5% (atorvastatina 10 mg/día)
            • RRR 23% (IC 95%: 7 a 35); NNT 89 (57 a 593)
        • No se observó un aumento del ictus hemorrágico con niveles bajos de LDL-C. Sin embargo, hubo un aumento de 6 veces en las pruebas de función hepática anormales consecutivas (1,2% frente a 0,2%).
• prevención secundaria - uso de estatinas tras un ictus
  
  
  • El ensayo Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) demostró que, en pacientes con ictus o AIT recientes y sin cardiopatía coronaria conocida, 80 mg de atorvastatina al día reducían la incidencia global de ictus y de eventos cardiovasculares, a pesar de un pequeño aumento de la incidencia de ictus hemorrágico (5).

Notas:

• un metaanálisis en el que participaron 121.000 pacientes examinó el uso del tratamiento con estatinas en la prevención del ictus (6):
  • sólo un ensayo informó sobre el tratamiento con estatinas para la prevención secundaria (5) y se incluyó en el metanálisis
  • el RR agrupado del tratamiento con estatinas para la mortalidad por todas las causas (n=116.080) fue de 0,88 (IC 95%, 0,83-0,93). Cada unidad de aumento de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) supuso un aumento del RR de muerte del 0,3% (p = 0,02).
  • los autores concluyeron que el tratamiento con estatinas proporcionaba altos niveles de protección frente a la mortalidad por cualquier causa y los accidentes cerebrovasculares no hemorrágicos.
  • refuerza la necesidad de considerar el tratamiento prolongado con estatinas en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares mayores, pero se mantiene la precaución para los pacientes con riesgo de hemorragias - aunque en este meta-análisis los grupos no difirieron para los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos (once ensayos informaron de la incidencia de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos (total n=54.334, RR 0,94, IC 95%, 0,68-1,30)

Referencia:

• (1) Amarenco P, Labreuche J, Lavallee P, et al. Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis. Systematic review and up-to-date, meta-analysis. Ictus 2004;35:2902-9.
• (2) Colaboración de Ensayistas en el Tratamiento del Colesterol. Collaboration. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis for date from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366:1267-78.
• (3) JBS2: Directrices de las Sociedades Británicas Conjuntas sobre la prevención de las enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica. Heart 2005; 91 (Supp 5).
• (4) Waters DD et al. Effects of high-dose atorvastatin on cerebrovascular events in patients with stable coronary disease in the TNT (treating to new targets) study. J Am Coll Cardiol. 2006 Nov 7;48(9):1793-9.
• (5) N Engl J Med. 2006 Ago 10;355(6):549-59
• (6) O'Regan C et al. Statin therapy in stroke prevention: a meta-analysis involving 121,000 patients. Am J Med. 2008 Ene;121(1):24-3