Información detallada sobre los triptanes en la migraña y los tratamientos de segunda línea

• los triptanes actúan estimulando selectivamente los receptores 5-hidroxitriptamina 1 (5HT1) del cerebro (1)
  
  
• A la hora de prescribir tratamientos agudos, existen dos estrategias generales:
  1. Enfoque escalonado: empezar con analgésicos simples y, si no son eficaces, aumentar, por ejemplo, a un triptano.
  2. Enfoque estratificado: dirigir el tratamiento en función de la gravedad del ataque
     • el enfoque estratificado se asocia a mejores resultados sanitarios y menores costes indirectos (por ejemplo, visitas al médico de cabecera y al hospital)
       
       
• añadir un antiemético a un tratamiento agudo mejora la eficacia sin relación con las náuseas y/o los vómitos y puede mejorar la motilidad gástrica y, por tanto, la absorción del fármaco (3)
  
  
• el punto final de un tratamiento eficaz es una respuesta significativa a las dos horas, porque la historia natural de la mayoría de los ataques es mejorar espontáneamente en 4 horas (3)
  
  
• si un tratamiento no es eficaz a las 2 horas, es poco probable que funcione en ese ataque a esa dosis y sería razonable considerar un tratamiento agudo alternativo o un tratamiento combinado (3)
  
  
• la falta de respuesta a un triptán no predice la respuesta a otros triptanes (2,3)
  
  
• los triptanes son más eficaces cuando se toman al principio de la fase de cefalea del ataque (2,3)
  
  
• los triptanes tienen menos probabilidades de ser eficaces en el tratamiento de la cefalea si se toman durante el aura precedente (2,3)
  • a diferencia del tratamiento sintomático, los triptanes no deben tomarse demasiado pronto
  • hay pruebas de una mayor eficacia cuando se toman mientras el dolor es todavía leve, pero los triptanes parecen ser ineficaces si se administran antes de que se haya desarrollado la cefalea (por ejemplo, durante el aura)
    
    
• las contraindicaciones de los triptanes incluyen la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular, el infarto de miocardio previo y la hipertensión grave o no controlada. El riesgo cardiovascular de los triptanes es muy bajo en ausencia de estas contraindicaciones (2,3)
  
  
• tras 2 fracasos terapéuticos con un triptán en particular, se recomienda un ensayo con un triptán alternativo. Este razonamiento se basa en la constatación de que en los pacientes que experimentaron un fracaso del tratamiento en dos ataques, el 70% no respondieron en el tercer ataque. Alrededor del 30% de los pacientes no responden a ningún triptán (3).
  
  
• los tratamientos agudos pueden asociarse al desarrollo de cefalea por sobreuso de medicación (3)
  
  
• no se recomiendan los opiáceos para el tratamiento de la cefalea aguda debido al riesgo significativo de sobreuso de medicación y a la abstinencia más prolongada (3)
  
  
• para los pacientes que acuden al servicio de urgencias debe considerarse el uso de AINE parenterales o sumatriptán subcutáneo, y la evidencia también apoya el uso de antieméticos. Los opiáceos no han demostrado ser significativamente eficaces y no deben utilizarse.

Prescribir la dosis inicial estándar de sumatriptán oral (50 mg):

• El sumatriptán es el triptán establecido desde hace más tiempo y, por consiguiente, es el que tiene más experiencia clínica.
  • a menudo se utiliza la dosis más alta de sumatriptán (100 mg)

Cuando se considera la respuesta al tratamiento con sumatriptán oral (2):

• sumatriptán 6 mg subcutáneo sigue siendo el tratamiento más rápido y eficaz para el alivio del dolor, pero tiene un mayor riesgo de acontecimientos adversos que otras formulaciones
• la combinación de un triptán y un AINE de vida media larga, como el naproxeno, es mejor que la monoterapia
• en comparación con sumatriptán 100 mg:
  • menos efectos adversos: naratriptán 2,5 mg, almotriptán 12,5 mg y frovatriptán 2,5 mg
    
    
  • mejor respuesta al dolor a las 2 horas: eletriptán 80 mg y rizatriptán 10 mg, almotriptán 12,5 mg
    
    
  • menor tasa de recurrencia: frovatriptán 2,5 mg y eletriptán 40 mg

Notas:

• ergotamina ha sido ampliamente sustituida por los agonistas 5HT1 (4)
  • el tartrato de ergotamina 1-2 mg, en ensayos clínicos en los que se ha utilizado como comparador, ha mostrado tasas de recaída significativamente más bajas, lo que puede deberse a su prolongada duración de acción
  • la toxicidad y el potencial de abuso son mayores riesgos con la ergotamina que con los triptanes
  • tiene una biodisponibilidad muy escasa y es mejor tomarlo por vía rectal
  • No debe tomarse de forma concomitante con ningún triptán.
  • Sin embargo, el NICE aconseja " No ofrecer cornezuelo de centeno ni opiáceos para el tratamiento agudo de la migraña".
• dexametasona en la migraña aguda
  • cuando se añade al tratamiento abortivo estándar de la migraña, una dosis única de dexametasona parenteral se asocia a una reducción relativa del 26% de las cefaleas recurrentes (NNT=9) que se producen en un plazo de 72 horas
  • un metaanálisis concluyó que añadir dexametasona al tratamiento estándar reduce las recaídas de migraña a corto plazo (5)
• los triptanes están contraindicados en personas con enfermedad coronaria o cerebrovascular(6)
  • en un estudio de casos cruzados se observó que los triptanes se asociaban a un aumento muy pequeño del riesgo de infarto de miocardio e ictus, principalmente en pacientes de mediana edad con factores de riesgo cardiovascular
  • las cifras absolutas de eventos vasculares fueron bajas, con un riesgo estimado de 1 en 30000 nuevos usuarios

Referencia:

• 1. Drug and Therapeutics Bulletin 1998; 36(6):41-4.
• 2. Directrices de la Asociación Británica para el Estudio de las Cefaleas (BASH), 2019.
• 3. Migraña. https://headache.org.uk/ (consultado el 19/3/23)
• 4.BMJ. 2008 Jun 14;336(7657):1359-61.
• 5. Singh A et al. Does the Addition of Dexamethasone to Standard Therapy for Acute Migraine Headache Decrease the Incidence of Recurrent Headache for Patients Treated in the Emergency Department? A Meta-analysis and Systematic Review of the Literature. Acad Emerg Med. 2008 Oct 25.
• 5.NICE (diciembre de 2021). Cefaleas - Diagnóstico y tratamiento de las cefaleas en jóvenes y adultos.
• 6. Drug and Therapeutics Bulletin. Very small risk of stroke and MI associated with triptans (publicado en línea primero: 22 de diciembre de 2024).