Inhibidores de la ECA en la diabetes

El papel de los inhibidores de la ECA en pacientes diabéticos se ha investigado en estudios como el:

• Estudio HOPE en diabéticos
  • el estudio HOPE (n=9.297, 38% diabéticos) demostró que el ramipril reducía significativamente el riesgo de IM, ictus o muerte cardiovascular en comparación con el placebo a lo largo de cinco años (14,0% frente a 17,8%; NNT 27) - los beneficios fueron especialmente evidentes en el subgrupo de pacientes diabéticos
  • se ha sugerido que estos efectos del ramipril van más allá de los que cabría esperar de sus propiedades reductoras de la PA; sin embargo, esto ha sido rebatido por metaanálisis que sugieren que, para la mayoría de los resultados cardiovasculares, los efectos reductores de la PA explican la mayoría de los beneficios observados con diferentes antihipertensivos (1)

Los inhibidores de la ECA (y los ARA) ralentizan la progresión de la enfermedad renal en la diabetes, independientemente de los efectos de la presión arterial (2).

Se han actualizado las orientaciones relativas al tratamiento combinado de la hipertensión sistémica (2):

Objetivos de PA en adultos:

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en personas con ERC y diabetes, y también en personas con un ACR igual o superior a 70 mg/mmol, el objetivo es mantener la presión arterial sistólica por debajo de 130 mmHg (intervalo objetivo 120-129 mmHg) y la presión arterial diastólica por debajo de 80 mmHg (2,3)

La guía NICE establece (4):

• para niños y jóvenes con ERC y diabetes (tipo 1 ó 2), ofrecer un ARA o un IECA (titulado a la dosis más alta autorizada que puedan tolerar) si la TCA es de 3 mg/mmol o más

Iniciar tratamiento farmacológico antihipertensivo

Ofrezca tratamiento farmacológico antihipertensivo además de consejos sobre el estilo de vida a adultos de cualquier edad con hipertensión persistente en estadio 2. Utilice el juicio clínico para las personas de cualquier edad con fragilidad o multimorbilidad.

Discutir el inicio del tratamiento farmacológico antihipertensivo, además de los consejos sobre el estilo de vida, con los adultos menores de 80 años con hipertensión persistente en estadio 1 que presenten 1 o más de los siguientes síntomas:

• lesión de órgano diana
• enfermedad cardiovascular establecida
• enfermedad renal
• diabetes
• un riesgo estimado de enfermedad cardiovascular a 10 años igual o superior al 10%.
• utilizar el juicio clínico para las personas con fragilidad o multimorbilidad

Considerar el tratamiento farmacológico antihipertensivo además de los consejos sobre el estilo de vida para los adultos menores de 60 años con hipertensión en estadio 1 y un riesgo estimado a 10 años inferior al 10%.

• tener en cuenta que el riesgo cardiovascular a 10 años puede subestimar la probabilidad de desarrollar una enfermedad cardiovascular a lo largo de la vida

Considerar el tratamiento farmacológico antihipertensivo además del consejo sobre el estilo de vida para las personas mayores de 80 años con una presión arterial clínica superior a 150/90 mmHg.

• Utilizar el juicio clínico para las personas con fragilidad o multimorbilidad.

Medir la presión arterial tanto de pie como sentado en personas con hipertensión y

• con diabetes tipo 2 o
• con síntomas de hipotensión postural o
• mayores de 80 años.
• en personas con una caída postural significativa o síntomas de hipotensión postural, tratar hasta un objetivo de presión arterial basado en la presión arterial en bipedestación

Ofrecer a las personas con hipertensión sistólica aislada (presión arterial sistólica igual o superior a 160 mmHg) el mismo tratamiento que a las personas con presión arterial sistólica y diastólica elevadas.

Para los adultos menores de 40 años con hipertensión, considere la posibilidad de solicitar una evaluación especializada de las causas secundarias de la hipertensión y una evaluación más detallada del equilibrio a largo plazo entre los beneficios y los riesgos del tratamiento.

Tratamiento sugerido para pacientes con diabetes tipo 2 e hipertensión (1):

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1 Para las mujeres que estén pensando en quedarse embarazadas o que estén embarazadas o en periodo de lactancia, véase la directriz del NICE sobre hipertensión en el embarazo. Para las personas con enfermedad renal crónica, véase la guía del NICE sobre enfermedad renal crónica. Para las personas con insuficiencia cardíaca, véase la guía del NICE sobre la insuficiencia cardíaca crónica.

2Véanse las actualizaciones de seguridad de medicamentos de la MHRA sobre inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina II: no utilizar durante el embarazo, que dice "Debe evitarse el uso en mujeres que estén planeando un embarazo a menos que sea absolutamente necesario, en cuyo caso deben discutirse los riesgos y beneficios potenciales", inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina II: uso durante la lactancia y aclaración: Inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Véase también la directriz del NICE sobre hipertensión en el embarazo.

3Considerar un ARA, con preferencia a un IECA en adultos de origen familiar africano y caribeño.

4En el momento de la publicación (agosto de 2019), no todos los preparados de espironolactona tienen autorización de comercialización en el Reino Unido para esta indicación.

Abreviaturas: MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; IECA: inhibidor de la ECA; ARA: antagonista de los receptores de la angiotensina II; PA: presión arterial; BCC: antagonista del calcio; MAPA: monitorización domiciliaria de la presión arterial.

La guía NICE establece con respecto a la diabetes tipo 1 (2):

Control de la tensión arterial

• los niveles de intervención para recomendar el control de la tensión arterial deben ser de 135/85 mmHg, a menos que el adulto con diabetes tipo 1 presente albuminuria o 2 o más características de síndrome metabólico, en cuyo caso debe ser de 130/80 mmHg
• iniciar un ensayo de un fármaco bloqueador del sistema renina-angiotensina como tratamiento de primera línea para la hipertensión en adultos con diabetes tipo 1

No permitir que la preocupación por los posibles efectos secundarios impida aconsejar y ofrecer el uso necesario de cualquier clase de fármacos, a menos que los efectos secundarios se vuelvan sintomáticos o clínicamente significativos. En particular

• no evitar los bloqueantes beta-adrenérgicos selectivos cuando estén indicados en adultos con insulina
  
  
• las dosis bajas de tiazidas pueden combinarse con betabloqueantes
  
  
• cuando se prescriban antagonistas de los canales del calcio, utilizar sólo preparados de acción prolongada
  
  
• utilizar el interrogatorio directo para detectar los posibles efectos secundarios de la disfunción eréctil, el letargo y la hipotensión ortostática con diferentes clases de fármacos

Referencia:

• Staessen JA, Wang J-G, Thijs L. Protección cardiovascular y reducción de la presión arterial: un metaanálisis. Lancet 2001;358:1305-15.
• NICE (marzo de 2022). Manejo clínico de la hipertensión primaria en adultos.
• NICE (agosto 2015). Diabetes tipo 1 en adultos: diagnóstico y manejo
• NICE (noviembre 2021). Enfermedad renal crónica: evaluación y manejo