Tratamiento de la deficiencia de vitamina D en adultos

Busque el consejo de un experto o consulte las directrices locales.

• se recomienda la medición de vitamina D en suero para (1):
  • se recomienda la medición de 25(OH)D en plasma para:
    • pacientes con síntomas musculoesqueléticos que podrían atribuirse a una carencia de vitamina D
    • pacientes sospechosos de padecer enfermedades óseas que puedan mejorar con el tratamiento con vitamina D
    • pacientes con enfermedades óseas, antes de un tratamiento específico en el que pueda ser necesario corregir la carencia de vitamina D
      
      
• el control sistemático de la concentración plasmática de 25(OH)D suele ser innecesario, pero puede ser apropiado en pacientes con deficiencia sintomática de vitamina D o malabsorción y en los que se sospeche un mal cumplimiento de la medicación (1)
  
  
• en la mayoría de los casos, las pruebas rutinarias de vitamina D son innecesarias en pacientes con osteoporosis o fractura por fragilidad, a los que se les puede prescribir un suplemento de vitamina D junto con un tratamiento oral antirresortivo (1)
  
  
• cuando se requiere una corrección rápida de la deficiencia de vitamina D, como en pacientes con enfermedad sintomática o a punto de iniciar el tratamiento con un agente antirresortivo potente (zoledronato o denosumab o teriparatida), el régimen de tratamiento recomendado se basa en dosis de carga fijas seguidas de una terapia de mantenimiento regular (1):
  • un régimen de carga para proporcionar un total aproximado de 300.000 UI de vitamina D, administradas en dosis separadas semanales o diarias durante seis a diez semanas
  • una terapia de mantenimiento que incluya vitamina D en dosis equivalentes a 800-2.000 UI diarias (ocasionalmente hasta un máximo de 4.000 UI diarias), administradas a diario o de forma intermitente en dosis más elevadas
    
    
• cuando la corrección de la carencia de vitamina D sea menos urgente y cuando se prescriban suplementos de vitamina D junto con un agente antirresortivo oral, el tratamiento de mantenimiento puede iniciarse sin utilizar la dosis de carga (1)
  

Tratamiento de la carencia de vitamina D en adultos (1):

• los profesionales del Reino Unido adoptan los siguientes umbrales de vitamina D en adultos con respecto a la salud ósea:
  • vitamina D sérica (25OHD sérica) < 30 nmol/L es deficiente sérica
  • 25OHD de 30-50 nmol/L puede ser insuficiente en algunas personas suero
  • 25OHD > 50 nmol/L es suficiente para casi toda la población
    
    
• umbrales de tratamiento (1):
  • Suero 25OHD < 30 nmol/L: tratamiento recomendado
    
    
  • Suero 25OHD 30-50 nmol/LSe aconseja el tratamiento en los pacientes que presenten los siguientes síntomas
    • fractura por fragilidad, osteoporosis documentada o alto riesgo de fractura
    • tratamiento con medicación antirresortiva para la enfermedad ósea
    • síntomas sugestivos de deficiencia de vitamina D
    • mayor riesgo de desarrollar deficiencia de vitamina D en el futuro debido a una menor exposición a la luz solar, código de vestimenta religioso/cultural, piel oscura, etc.
    • PTH elevada
    • medicación con antiepilépticos o glucocorticoides orales
    • enfermedades asociadas a la malabsorción
      
      
  • 25OHD sérica > 50 nmol/L: tranquilizar y aconsejar sobre el mantenimiento de niveles adecuados de vitamina D mediante la exposición segura a la luz solar y la dieta
    
    
• la vitamina D3 oral (colecalciferol) es el tratamiento de elección en la deficiencia de vitamina D (1)
  
  
• cuando se requiere una corrección rápida de la carencia de vitamina D, como en el caso de pacientes con enfermedad sintomática o a punto de iniciar el tratamiento con un agente antirresortivo potente (zoledronato o denosumab), el régimen de tratamiento recomendado se basa en dosis de carga fijas seguidas de un tratamiento de mantenimiento regular:
  • un régimen de carga para proporcionar un total aproximado de 300.000 UI de vitamina D, administradas en dosis separadas semanales o diarias durante 6 a 10 semanas
  • una terapia de mantenimiento que incluya vitamina D en dosis equivalentes a 800-2000 UI diarias (ocasionalmente hasta 4.000 UI diarias), administradas a diario o de forma intermitente en dosis más elevadas
    
    
  • 1) Regímenes de carga para el tratamiento de la deficiencia hasta un total aproximado de 300.000 UI administradas como dosis semanales o diarias divididas. El régimen exacto dependerá de la disponibilidad local de preparados de vitamina D, pero incluirá:
    
    
    • Cápsulas de 50.000 UI, una administrada semanalmente durante 6 semanas (300.000 UI)
    • Cápsulas de 20.000 UI, dos por semana durante 7 semanas (280.000 UI)
    • cápsulas de 800 UI, cinco al día durante 10 semanas (280.000 UI)
      
      
    • debe tenerse en cuenta lo siguiente
      • los suplementos deben tomarse con alimentos para facilitar su absorción
      • las combinaciones de calcio/vitamina D no deben utilizarse como fuentes de vitamina D para los regímenes anteriores, dada la elevada dosis de calcio resultante
  • 2) Los regímenes de mantenimiento pueden considerarse 1 mes después de la carga con dosis equivalentes a 800 a 2.000 UI diarias (ocasionalmente hasta 4.000 UI diarias), administradas diariamente o de forma intermitente a una dosis equivalente superior.

Monitorización:
Todos los pacientes que reciban dosis farmacológicas de vitamina D deben someterse a un control de la concentración plasmática de calcio a intervalos adecuados en relación con la indicación y la dosis, o cuando los síntomas clínicos lo indiquen (3).

• NOS recomiendan comprobar el calcio sérico ajustado 1 mes después de completar el régimen de carga o después de iniciar la suplementación con vitamina D en caso de que se haya desenmascarado un hiperparatiroidismo primario (1)
  • se recomienda comprobar el calcio plasmático ajustado un mes después de completar el régimen de carga o después de iniciar la suplementación con dosis más bajas de vitamina D en caso de que se haya desenmascarado un hiperparatiroidismo primario... la presencia de hipercalcemia debería llevar a suspender la suplementación con vitamina D antes de investigar la hipercalcemia
    
    
• No es necesario comprobar los niveles de vitamina D de forma rutinaria, y pueden tardar entre 3 y 6 meses en alcanzar un estado estable tras el inicio del tratamiento (2).
  • volver a comprobar los niveles de vitamina D 6 meses después de haber administrado un régimen de carga de vitamina D. Si los niveles siguen estando por debajo del nivel óptimo, debe discutirse el cumplimiento de la medicación. Alternativamente, considerar la derivación a un especialista apropiado.

Abrir imagen en modal

Notas:

• conversión de dosis (2):
  • la dosis de vitamina D en microgramos puede calcularse dividiendo el número de unidades internacionales por 40. La vitamina D2 (ergocalciferol) y la vitamina D3 (colecalciferol) se consideran iguales en potencia
  • aunque se ha sugerido que el inicio de acción de la vitamina D3 es más rápido.
    
    
• para los veganos, los productos de vitamina D2 (ergocalciferol) derivados de plantas serán los más adecuados (2)
  
  • Sin embargo, los prescriptores también tendrán que comprobar la formulación del producto (por ejemplo, algunos productos de ergocalciferol estarán formulados en una cápsula de gelatina, que será inaceptable para los veganos).
    
    
• cos suplementos combinados de calcio y vitamina D no están indicados de forma rutinaria en pacientes con niveles bajos de vitamina D3 a menos que el paciente presente también hipocalcemia. El componente de calcio puede ser innecesario y puede reducir el cumplimiento debido a su desagradable sabor. No obstante, deben controlarse los niveles séricos de calcio (2).
  
  
• Los análogos potentes de acción corta de la vitamina D, como el alfacalcidol o el calcitriol, NO deben utilizarse en esta situación porque no hay pruebas que apoyen su eficacia y pueden provocar hipercalcemia.
  
  
• ADVERTENCIA: ALERGIAS A FRUTOS SECOS/SOJA
  • preparados de vitamina D como dekristol y Fultium D3 contienen aceite de cacahuete; Drisdol, Calceos y Adcal D3 contienen aceite de soja. Para más detalles sobre los excipientes, consulte las fichas técnicas individuales.
• Todos los pacientes que reciban dosis farmacológicas de vitamina D deben someterse a un control de la concentración plasmática de calcio a intervalos adecuados en relación con la indicación y la dosis, o cuando los síntomas clínicos lo indiquen (3).
  
  
  • NOS recomiendan comprobar el calcio sérico ajustado 1 mes después de completar el régimen de carga o después de iniciar la suplementación con vitamina D en caso de que se haya desenmascarado un hiperparatiroidismo primario (1)
    • se recomienda comprobar el calcio plasmático ajustado un mes después de completar el régimen de carga o después de iniciar la suplementación con dosis más bajas de vitamina D en caso de que se haya desenmascarado un hiperparatiroidismo primario... la presencia de hipercalcemia debería llevar a suspender la suplementación con vitamina D antes de investigar la hipercalcemia
      
      
  • No es necesario comprobar los niveles de vitamina D de forma rutinaria, y pueden tardar entre 3 y 6 meses en alcanzar un estado estable tras el inicio del tratamiento (2).
    • volver a comprobar los niveles de vitamina D 6 meses después de haber administrado un régimen de carga de vitamina D. Si los niveles siguen estando por debajo del nivel óptimo, debe discutirse el cumplimiento de la medicación. Como alternativa, considere la posibilidad de remitir al paciente a un especialista adecuado.
      
      
• la leche materna de mujeres que toman dosis farmacológicas de vitamina D puede provocar hipercalcemia si se administra al lactante (4)
  
  
• la administración de suplementos de vitamina D está contraindicada en pacientes con hipercalcemia o calcificación metastásica
  • las contraindicaciones relativas incluyen el hiperparatiroidismo primario, los cálculos renales y la hipercalciuria grave
  • los pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada o con hipercalciuria leve deben ser supervisados cuidadosamente cuando tomen vitamina D en pacientes con antecedentes de cálculos renales, debe medirse la excreción urinaria de calcio para excluir la hipercalciuria, un problema que requiere la consulta de un especialista
    
    
• evaluación de la mejora del estado de la vitamina D (25OHD) con el tratamiento sustitutivo (1)
  • el control rutinario de la 25OHD en suero es generalmente innecesario, pero puede ser apropiado en pacientes con deficiencia sintomática de vitamina D o malabsorción y cuando se sospeche un mal cumplimiento de la medicación.
  • existe una variabilidad considerable entre los resultados de los estudios que examinan la respuesta a la dosis de suplementos de vitamina D, pero parece que gran parte de esta incoherencia se debe a los efectos de confusión de la exposición a los rayos UV en los meses de verano. Si nos limitamos a los resultados de los estudios que examinaron el efecto de la suplementación sobre los niveles invernales de 25OHD, los resultados son más coherentes:
  • un suplemento diario de 20 a 25 µg (800 a 1000 UI) de calciferol provocará un aumento de 25OHD de 24 a 29 nmol/L. La mayoría de estos estudios han sugerido que se alcanza un nuevo nivel de 25OHD en estado estacionario aproximadamente a los 3 meses y posiblemente no hasta los 6 meses.
  • "...en consecuencia, es un despilfarro de recursos medir los niveles de vitamina D demasiado pronto tras el inicio de la terapia. Debe administrarse un mínimo de 3 meses de tratamiento y puede ser más prudente esperar hasta que hayan transcurrido 6 meses..."(1)
    
    
• supervisión especializada en la administración de suplementos de vitamina D (1)
  • si un paciente tiene tuberculosis o sarcoidosis
    • los pacientes con enfermedad granulomatosa corren el riesgo de hipercalcemia debido al aumento de la actividad de la 1alfa-hidroxilasa (que convierte la 25OHD en 1,25(OH)2D activa). Se han notificado casos de toxicidad durante el tratamiento con vitamina D de la tuberculosis y en pacientes con sarcoidosis activa.
  • Pueden identificarse subgrupos de pacientes incapaces de mantener un nivel adecuado de vitamina D. Estos pacientes pueden requerir una reposición más agresiva o un tratamiento más intensivo. Estos pacientes pueden requerir un programa de sustitución o mantenimiento más agresivo bajo la supervisión de un especialista en un centro de atención secundaria.
  • las directrices locales sugieren buscar el consejo de un especialista eGFR<30ml/min, embarazo, hiperparatiroidismo (2)
    
    
• la ingesta diaria recomendada de vitamina D en el Reino Unido es de unas 400 UI (10 mcg) para un adulto, 280 UI (7 mcg) para niños de 6 meses a 3 años y 340 UI (8,5 mcg) al día para lactantes menores de 6 meses (5)
  

Referencia

1. Sociedad Nacional de Osteoporosis (2018). Vitamina D y salud ósea: Una guía clínica práctica para el manejo del paciente
2. NHS Coventry y Warwickshire. Guía breve de prescripción - Tratamiento de la deficiencia de vitamina D en adultos (junio de 2017).
3. Servicio de farmacia especializada. Safety considerations when using Vitamin D. Disponible en: https://www.sps.nhs.uk/articles/safety-considerations-when-using-vitamin-d/#id-monitoring (consultado el 24 de junio de 2024)
4. Drug and Therapeutics Bulletin 2006; 44(4):26-9.
5. http://www.nelm.nhs.uk/en/NeLM-Area/Evidence/Medicines-Q--A/What-dose-of-vitamin-D-should-be-prescribed-for-the-treatment-of-vitamin-D-deficiency/?query=vitamin+D&rank=1