Analgesia en el embarazo
Los medicamentos utilizados en dosis terapéuticas para el dolor agudo y crónico parecen ser relativamente seguros en el embarazo (1,2)
- para minimizar el riesgo fetal, se deben iniciar las intervenciones farmacológicas con la dosis eficaz más baja, especialmente al final del embarazo, y seleccionar los analgésicos sólo tras una revisión cuidadosa de los antecedentes médicos o de medicación de la mujer
- las mujeres deben evitar el uso de AINE después de las 32 semanas de gestación, debido a la posibilidad de efectos antiagregantes plaquetarios o hemorragias prolongadas (2)
- los opiáceos también deben utilizarse con precaución, especialmente en dosis más altas al final del embarazo, cuando el lactante debe ser observado cuidadosamente en el periodo neonatal para detectar cualquier signo de abstinencia (síndrome de abstinencia neonatal) (2)
A continuación se ofrece una breve orientación sobre el uso de los diferentes analgésicos disponibles en atención primaria durante el embarazo (1):
- paracetamol (1)
- se recomienda como medicación de primera línea para el dolor leve a moderado
- se considera seguro durante todo el embarazo.
- antiinflamatorios no esteroideos (AINE), por ejemplo ibuprofeno
- los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden ser una opción adicional para algunas mujeres embarazadas en el primer o segundo trimestre (1)
- Los AINE no deben utilizarse en el tercer trimestre.
- la mayoría de los fabricantes aconsejan evitar el uso de AINE durante el embarazo o evitarlos a menos que el beneficio potencial supere el riesgo
- deben evitarse durante el tercer trimestre porque su uso se asocia a un riesgo de cierre del conducto arterioso fetal in utero y posiblemente a hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
- el inicio del parto puede retrasarse y su duración puede aumentar
- los estudios no han mostrado pruebas consistentes de un aumento de los efectos teratogénicos en humanos o animales tras dosis terapéuticas durante el primer trimestre (2)
- opiáceos débiles
- puede ser apropiado utilizar un opioide débil junto con paracetamol cuando no se consiga controlar el dolor con paracetamol y/o un AINE (sólo en el primer o segundo trimestre).
- debe utilizarse la dosis eficaz más baja durante el menor tiempo posible
- tratamiento del dolor intenso y/o crónico (1)
- la elección del tratamiento para el dolor intenso y crónico en el embarazo se basará en el estado de la madre, la gravedad del dolor y cualquier efecto adverso fetal conocido derivado de la exposición in utero a la medicación. El tratamiento del dolor debe revisarse periódicamente en estas mujeres
- deben utilizarse intervenciones no farmacológicas, como la fisioterapia, para ayudar a controlar el dolor y minimizar la dosis de medicamentos durante el embarazo
- complicaciones maternas
- los opiáceos pueden exacerbar el estreñimiento, las náuseas y los vómitos, que ya pueden ser un problema en las mujeres embarazadas
- síndrome de abstinencia neonatal
- pueden producirse complicaciones derivadas del síndrome de abstinencia neonatal con el uso de analgésicos opioides durante el embarazo.
- el uso de cualquier opiáceo durante el embarazo, especialmente si se ha utilizado a largo plazo y/o en torno al momento del parto, confiere un riesgo de depresión respiratoria neonatal
- se debe informar al equipo de neonatología si la embarazada ha estado recibiendo opiáceos a largo plazo
- síntomas
- los síntomas de abstinencia neonatal de opiáceos incluyen:
- dificultad para respirar
- somnolencia extrema (sueño)
- alimentación deficiente
- irritabilidad
- sudoración
- temblores
- vómitos
- diarrea
- estos síntomas suelen aparecer dos días después del nacimiento y pueden durar más de dos semanas
- elegir el opioide más adecuado
- opiáceos débiles
- los opioides débiles son la codeína, la dihidrocodeína y el tramadol
- considere primero los opiáceos débiles (con paracetamol) para el dolor leve a moderado, teniendo en cuenta el riesgo para el feto
- opiáceos fuertes
- ejemplos de opioides fuertes son la morfina, la buprenorfina, el fentanilo y la oxicodona
- los opioides fuertes pueden ser necesarios para dolores más intensos y pueden considerarse tras evaluar el riesgo de efectos adversos para el feto por exposición in utero. Su uso debe revisarse periódicamente.
- Analgesia basada en codeína y opiáceos (opioides) (1,2)
- los opiáceos (opioides) pueden deprimir la respiración neonatal
- pueden producirse efectos de abstinencia en neonatos de madres dependientes
- estasis gástrica y riesgo de neumonía por inhalación en la madre durante el parto
- codeína (3,4)
- preferible si se necesita un opioide débil durante el embarazo (1,3)
- la codeína ha sido a menudo el opioide débil de elección en el embarazo porque hay más datos disponibles sobre su uso en el embarazo humano en comparación con otros opioides débiles
- el uso de codeína en cualquier fase del embarazo no suele justificar ninguna monitorización fetal adicional
- si está clínicamente indicada, la codeína debe utilizarse a la dosis eficaz más baja durante el menor tiempo posible.
- puede utilizarse a corto plazo en todos los trimestres del embarazo - sin embargo, el uso de codeína cerca del final del tercer trimestre puede causar depresión respiratoria neonatal y su uso a largo plazo puede provocar síntomas de abstinencia en el bebé
- el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) sugiere que la codeína puede tomarse durante todas las etapas del embarazo, utilizando la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible (4). También hay que tener en cuenta que la codeína se metaboliza en morfina
- la codeína está contraindicada durante la lactancia (1)
- riesgo de malformaciones (1)
- depresión respiratoria neonatal
- el uso de codeína (como con todos los analgésicos opiáceos) cerca del final del tercer trimestre puede causar depresión respiratoria neonatal y su uso a largo plazo puede causar síntomas de abstinencia neonatal
- Dihidrocodeína (1,3,4)
- tiene una eficacia analgésica similar a la codeína
- las dosis más altas pueden proporcionar cierto alivio adicional del dolor en comparación con la codeína, pero a costa de más náuseas y vómitos (1)
- el uso de dihidrocodeína en cualquier fase del embarazo no suele justificar ninguna monitorización fetal adicional (1)
- si está clínicamente indicada, la dihidrocodeína debe utilizarse a la dosis eficaz más baja y durante el menor tiempo posible.
- no existen datos adecuados sobre la seguridad de la dihidrocodeína en el embarazo humano, aunque se ha utilizado sin efectos adversos aparentes en la práctica durante varios años
- se espera que los posibles riesgos sean similares a los de la codeína (3)
- si se necesita un opioide débil durante el embarazo, la codeína es preferible a la dihidrocodeína (3)
- véase monografía UKTIS sobre la dihidrocodeína más información y orientaciones
- riesgo de malformaciones (1)
- no existen datos adecuados sobre la seguridad de la dihidrocodeína en el embarazo humano, aunque se ha utilizado sin efectos adversos aparentes durante varios años. Se espera que los posibles riesgos sean similares a los de la codeína
- depresión respiratoria neonatal (1)
- el uso de dihidrocodeína (como todos los analgésicos opiáceos) cerca del final del tercer trimestre puede causar depresión respiratoria neonatal y su uso prolongado puede provocar síntomas de abstinencia neonatal
- Tramadol (1)
- se utiliza para tratar el dolor de moderado a intenso
- produce analgesia a través de dos mecanismos: un efecto opioide y una potenciación de las vías serotoninérgica y adrenérgica
- tiene menos efectos secundarios típicos de los opiáceos (depresión respiratoria, estreñimiento y potencial de adicción), aunque se han descrito reacciones psiquiátricas
- el uso de tramadol en cualquier fase del embarazo no suele considerarse un motivo médico para la interrupción del embarazo
- si está clínicamente indicado, el tramadol debe utilizarse a la dosis efectiva más baja y durante el menor tiempo posible
- riesgo de malformaciones
- la mayoría de los datos relativos a los riesgos de malformaciones congénitas tras la exposición al tramadol en el primer trimestre, aunque limitados, son tranquilizadores
- se han identificado posibles asociaciones entre la exposición en el primer trimestre y defectos cardiovasculares infantiles y un defecto del pie denominado talipes equinovarus. Sin embargo, no han sido confirmadas por estudios más amplios.
- La monografía sobre tramadol de UKTIS contiene más información y orientaciones
- depresión respiratoria neonatal
- el uso de tramadol (como con todos los analgésicos opiáceos) cerca del final del tercer trimestre puede causar depresión respiratoria neonatal y su uso a largo plazo puede causar síntomas de abstinencia neonatal
- otras complicaciones
- el estudio más amplio y metodológicamente más sólido disponible no indica un aumento del riesgo de aborto espontáneo tras la exposición gestacional al tramadol
- un único estudio de cohortes no encontró un aumento del riesgo de parto prematuro
- Opiáceos fuertes (1)
- Buprenorfina
- es un opioide semisintético que sólo activa parcialmente los receptores opiáceos
- el uso de buprenorfina en cualquier fase del embarazo no suele considerarse un motivo médico para la interrupción del embarazo
- los embarazos complicados por dolor intenso pueden requerir una vigilancia fetal adicional, que debe evaluarse caso por caso
- si está clínicamente indicada, la buprenorfina debe utilizarse a la dosis efectiva más baja y durante el menor tiempo posible
- riesgo de malformaciones
- existen datos limitados sobre el uso de buprenorfina en embarazos humanos, que no indican asociaciones con malformaciones congénitas. Sin embargo, los datos son demasiado limitados para excluir por completo un aumento de los riesgos
- La monografía UKTIS sobre la buprenorfina contiene más información y orientaciones
- depresión respiratoria neonatal
- el uso de buprenorfina (como con todos los analgésicos opioides) cerca del final del tercer trimestre puede causar depresión respiratoria neonatal y el uso a largo plazo puede causar síntomas de abstinencia neonatal
- debido a la larga vida media de la buprenorfina, debe considerarse la monitorización neonatal durante varios días después del nacimiento
- otras complicaciones
- Los datos disponibles sobre la exposición a la buprenorfina en el embarazo humano no indican asociaciones con mortinatos, partos prematuros o bajo peso al nacer. Sin embargo, los datos son demasiado limitados para excluir por completo un aumento de los riesgos.
- Fentanilo
- es un analgésico opioide muy potente y está disponible en una amplia gama de medicamentos, incluidos los parches transdérmicos
- el uso de fentanilo en cualquier fase del embarazo no suele considerarse un motivo médico para la interrupción del embarazo
- la necesidad de monitorización fetal adicional o de investigaciones prenatales debe decidirse caso por caso
- si está clínicamente indicado, el fentanilo debe utilizarse a la dosis efectiva más baja y durante el menor tiempo posible
- riesgo de malformaciones
- no se ha establecido la seguridad del fentanilo en el embarazo humano y los escasos datos disponibles son insuficientes para evaluar el riesgo de teratogenicidad
- La monografía UKTIS sobre el fentanilo contiene más información y orientaciones
- depresión respiratoria neonatal
- el uso de fentanilo (como con todos los analgésicos opiáceos) cerca del final del tercer trimestre puede causar depresión respiratoria neonatal y el uso a largo plazo puede causar síntomas de abstinencia neonatal
- otras complicaciones
- los limitados datos disponibles no suscitan actualmente preocupación por otros resultados adversos del embarazo
- Morfina
- sigue siendo el analgésico opiáceo más utilizado para el dolor intenso, aunque con frecuencia provoca náuseas y vómitos.
- Las directrices del RCOG sugieren que la morfina puede tomarse durante todas las etapas del embarazo a la dosis efectiva más baja y durante el menor tiempo posible
- riesgo de malformaciones
- no hay pruebas sólidas de un aumento del riesgo de malformaciones; se ha sugerido una posible asociación con el estrabismo infantil (un defecto visual)
- la asociación no está confirmada porque los datos sobre el uso de morfina en el embarazo humano son inadecuados, con estudios contradictorios que a menudo se ven influidos por otros factores.
- La monografía UKTIS sobre la morfina contiene más información y orientaciones
- depresión respiratoria neonatal
- el uso de morfina (como con todos los analgésicos opiáceos) cerca del final del tercer trimestre puede causar depresión respiratoria neonatal y el uso a largo plazo puede causar síntomas de abstinencia neonatal
- otras complicaciones
- algunos estudios han sugerido una posible asociación entre el consumo de morfina durante el embarazo y la alteración del crecimiento fetal en el útero, así como un mayor riesgo de parto prematuro
- sin embargo, los datos son extremadamente limitados en relación con el bajo peso al nacer, los partos prematuros, los mortinatos y los resultados del desarrollo neurológico
- Oxicodona
- tiene una eficacia y un perfil de efectos secundarios similares a los de la morfina
- suele utilizarse como medicación de segunda línea si no se tolera la morfina o ésta no controla el dolor
- el uso de oxicodona en cualquier fase del embarazo no suele considerarse un motivo médico para la interrupción del embarazo
- si está clínicamente indicada, la oxicodona debe utilizarse a la dosis efectiva más baja y durante el menor tiempo posible
- riesgo de malformaciones
- no hay indicios de que el uso de oxicodona al inicio del embarazo aumente las tasas de malformaciones, pero los datos disponibles son insuficientes para excluir un aumento del riesgo
- La monografía UKTIS sobre la oxicodona dispone de más información y orientaciones
- depresión respiratoria neonatal
- el uso de oxicodona (como con todos los analgésicos opiáceos) cerca del final del tercer trimestre puede causar depresión respiratoria neonatal y su uso a largo plazo puede causar síntomas de abstinencia neonatal
- otras complicaciones
- el UKTIS menciona un estudio de más de 2.000 embarazos expuestos en el que se observó que la exposición a la oxicodona en el primer y segundo trimestre se asociaba a un pequeño aumento del riesgo de parto prematuro (riesgo absoluto ~10% frente a un riesgo de fondo ~7%).
Resumen de los riesgos asociados al uso de analgesia basada en opiáceos en el embarazo si se utiliza en el primer trimestre (5)
- un estudio de cohortes basado en la población concluyó que "los hallazgos sugieren que los opioides recetados utilizados al inicio del embarazo no se asocian con un aumento sustancial del riesgo de la mayoría de los tipos de malformaciones considerados, aunque los médicos deben ser conscientes de la posibilidad de un pequeño aumento del riesgo de hendiduras orales y asesorar a las pacientes sobre este riesgo".
- el consumo de opiáceos con receta se determinó exigiendo dos o más dispensaciones de cualquier opiáceo durante el primer trimestre
- el riesgo relativo de hendiduras orales siguió siendo elevado tras el ajuste (1,21; 0,98 a 1,50), con un mayor riesgo de paladar hendido (1,62; 1,23 a 2,14)
Aspirina
- las dosis elevadas de aspirina pueden estar relacionadas con la restricción del crecimiento intrauterino y efectos teratogénicos
- si se utiliza durante el parto, puede producirse un deterioro de la función plaquetaria con riesgo de hemorragia, así como un retraso en el inicio y un aumento de la duración del parto con una mayor pérdida de sangre
- evitar dosis analgésicas si es posible en las últimas semanas (dosis bajas probablemente no perjudiciales)
- con dosis altas
- las afecciones asociadas incluyen el cierre del conducto arterioso fetal en el útero y posiblemente hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
- puede producirse kernicterus en neonatos ictéricos
- aunque el ácido acetilsalicílico no se ha asociado a otras anomalías congénitas, se ha relacionado con un mayor riesgo de alteraciones vasculares, en particular gastrosquisis, aunque esto sigue sin demostrarse. En general, los ensayos a gran escala demuestran la relativa seguridad de las dosis bajas de aspirina y sus efectos generalmente positivos sobre los resultados reproductivos (2).
Fármacos utilizados en la adicción a opiáceos, como la buprenorfina y la metadona
- consultar a un especialista
- la abstinencia aguda de opiáceos debe evitarse durante el embarazo porque puede causar la muerte del feto
- se recomienda la terapia de sustitución de opiáceos durante el embarazo porque conlleva un riesgo menor para el feto que el consumo continuado de drogas ilegales
- si una mujer estabilizada con metadona o buprenorfina para el tratamiento de la dependencia de opiáceos se queda embarazada, debe continuar el tratamiento [la buprenorfina no está autorizada para su uso durante el embarazo].
- muchas pacientes embarazadas eligen un régimen de abstinencia, pero debe evitarse la abstinencia durante el primer trimestre porque se asocia a un mayor riesgo de aborto espontáneo
- la retirada de metadona o buprenorfina debe realizarse gradualmente durante el segundo trimestre; por ejemplo, la dosis de metadona puede reducirse en 2-3 mg cada 3-5 días
- si se produce el consumo de drogas ilícitas, la paciente debe ser reestabilizada con la dosis óptima de mantenimiento y debe considerarse la posibilidad de interrumpir el régimen de abstinencia.
- no se recomienda seguir retirando metadona o buprenorfina en el tercer trimestre porque el síndrome de abstinencia materno, aunque sea leve, se asocia a sufrimiento fetal, mortinatalidad y riesgo de mortalidad neonatal
- el metabolismo del fármaco puede aumentar en el tercer trimestre
- puede ser necesario aumentar la dosis de metadona o cambiar a un consumo dos veces al día (o una combinación de ambas estrategias) para evitar la aparición de síntomas de abstinencia
- se debe vigilar al neonato para detectar depresión respiratoria y signos de abstinencia si a la madre se le prescriben dosis elevadas de sustituto opiáceo.
- los signos de abstinencia neonatal a los opioides suelen aparecer entre 24 y 72 horas después del parto, pero los síntomas pueden retrasarse hasta 14 días, por lo que puede ser necesaria la vigilancia durante varias semanas
- los síntomas incluyen un llanto agudo, respiración rápida, succión hambrienta pero ineficaz y vigilia excesiva; los síntomas graves, aunque poco frecuentes, incluyen hipertonicidad y convulsiones
Se resumen las recomendaciones de la revisión (3):
- si es posible, evitar todos los opiáceos durante el primer trimestre. Las intervenciones no farmacológicas deben considerarse de primera línea.
- el paracetamol sigue siendo el analgésico de elección para el alivio del dolor leve a moderado, con los AINE como posibles alternativas o complementos sólo en el 1º o 2º trimestre
- los analgésicos opiáceos, en su dosis eficaz más baja, pueden utilizarse en cualquier fase del embarazo para el tratamiento a corto plazo del dolor moderado a intenso cuando otros analgésicos no son eficaces o no están clínicamente indicados
- considerar en primer lugar los opiáceos débiles, como la codeína, para el dolor leve a moderado, teniendo en cuenta el riesgo para el feto
- no se dispone de datos suficientes sobre la exposición a opioides durante el embarazo en humanos para descartar por completo los riesgos teratogénicos, aunque los escasos datos disponibles no indican efectos teratogénicos sustanciales
- la falta de datos adversos publicados no implica que sean seguros durante el embarazo
- la administración de opioides durante el parto o cerca del término se ha asociado con depresión respiratoria neonatal. El abuso o el uso prolongado también se han asociado a síntomas de abstinencia como temblores, irritabilidad, diarrea, vómitos y mala alimentación.
- los opiáceos pueden exacerbar el estreñimiento, las náuseas y los vómitos, que pueden ser ya un problema en la mujer embarazada
Antes de recetar uno de los medicamentos mencionados, debe consultarse el correspondiente resumen de las características del producto (RCP).
Referencia: