La depresión posparto presenta el dilema de la mejoría frecuente con fármacos antidepresivos, con lo que mejora el vínculo materno-infantil, pero el paso de los mismos fármacos al lactante en la leche materna.
- La terapia antidepresiva está indicada en mujeres con depresión grave o que no responden a un asesoramiento adecuado.
- antidepresivos tricíclicos (ATC) son relativamente seguros, pero la mayoría de los fabricantes aconsejan evitarlos. La acumulación del metabolito doxepina puede causar depresión respiratoria y sedación (1)
ISRS y lactancia
- la mayoría de los ISRS no están autorizados para su uso durante la lactancia y los fabricantes recomiendan no utilizarlos durante la lactancia. Puntos de resumen sobre los ISRS (2)
- la paroxetina y la sertralina son los ISRS de elección durante la lactancia
- la paroxetina y la sertralina tienen una semivida más corta y pasan a la leche en menor cantidad que los demás, por lo que son los preferidos
- paroxetina:
- las pruebas publicadas muestran que la paroxetina pasa a la leche materna en cantidades muy pequeñas (entre el 0,1% y el 4,3% de la dosis materna ajustada al peso) con dosis maternas de hasta 60 mg diarios
- en un estudio, se detectó paroxetina en el suero del lactante en un 5% del nivel sérico materno. En otros estudios no se ha detectado paroxetina en el suero del lactante
- en la mayoría de los casos no se han notificado efectos secundarios a corto o largo plazo en los lactantes
- hay que señalar que se han notificado casos ocasionales de irritabilidad, insomnio, inquietud, mala alimentación, sedación y estreñimiento. Se ha descrito un único caso de hiponatremia grave, aunque no se ha demostrado la causalidad.
- los efectos secundarios se notifican con mayor frecuencia cuando la paroxetina se toma también durante el embarazo
- recomendaciones para el control del lactante
- como medida de precaución, vigilar la irritabilidad, inquietud, somnolencia, estreñimiento, mala alimentación y aumento de peso adecuado
- sertralina:
- la evidencia muestra que la sertralina pasa a la leche materna en cantidades muy pequeñas (0,2-2,4% de la dosis materna ajustada al peso) con dosis maternas de hasta 200mg diarios. En muchos casos, la cantidad en la leche materna era insignificante
- un estudio no encontró correlación entre la dosis y los niveles en la leche
- los niveles de sertralina (o del metabolito activo norsertralina) en el suero del lactante son muy pequeños (una media del 2% de los niveles séricos maternos de sertralina) o indetectables con dosis maternas de hasta 200 mg. En unos pocos casos, el nivel en el suero del lactante fue superior al 10%.
- En general, no se han notificado efectos secundarios infantiles. Los estudios de seguimiento a los seis meses muestran un aumento de peso y un desarrollo neurológico normales.
- se han notificado ocasionalmente casos de nerviosismo, inquietud, agitación, mala alimentación, diarrea, trastornos del sueño, insomnio y sedación
- en un caso se notificó toxicidad en un recién nacido prematuro (hipertermia, efectos sobre el tono muscular, temblor, escalofríos e irritabilidad); la madre había estado tomando 150 mg de sertralina durante el embarazo y se descubrió que el recién nacido tenía un metabolismo genéticamente reducido de la sertralina
- a pesar de que la sertralina es un conocido inhibidor de la función plaquetaria, no se han detectado tales efectos en lactantes expuestos a través de la leche materna
- monitorización sugerida del lactante
- como medida de precaución, vigilar la agitación, inquietud, insomnio, somnolencia u otros trastornos del sueño, diarrea, mala alimentación y aumento de peso adecuado
- citalopram:
- puede utilizarse con precaución durante la lactancia, pero se prefiere sertralina o paroxetina
- las pruebas demuestran que el citalopram pasa a la leche materna en cantidades insignificantes o pequeñas (0,7-7,9% de la dosis materna ajustada al peso) con dosis maternas de hasta 80 mg diarios
- tenga en cuenta que ha habido 2 casos aislados en los que se notificaron niveles mucho más elevados (13,2% y 18,4% de la dosis materna ajustada al peso)
- los niveles séricos de citalopram en lactantes son bajos (0,9-7% del nivel sérico materno). En un caso aislado, el nivel en suero del lactante era superior al 10% del nivel en suero materno.
- el citalopram se ha utilizado a menudo durante la lactancia sin efectos secundarios a corto o largo plazo en el lactante. Se han notificado algunos casos de cólicos, disminución de la alimentación, irritabilidad, inquietud y somnolencia.
- control sugerido del lactante
- como medida de precaución, vigilar la irritabilidad, inquietud, somnolencia, cólicos, alimentación deficiente y aumento de peso adecuado
- escitalopram:
- puede utilizarse con precaución durante la lactancia, pero se prefiere sertralina o paroxetina
- las pruebas demuestran que el escitalopram pasa a la leche materna en pequeñas cantidades (2,6%-7,7% de la dosis materna ajustada al peso) con dosis maternas de hasta 20 mg al día
- se han notificado niveles séricos infantiles muy bajos y, en algunos casos, indetectables. Un estudio de modelización farmacocinética predice que los niveles en el suero del lactante se sitúan en torno al 1,7% de los niveles en el suero materno.
- el uso de escitalopram no suele asociarse a efectos secundarios
- cabe señalar que se han notificado casos de irritabilidad, inquietud, somnolencia y vómitos
- también se han notificado un caso de enterocolitis necrotizante y otro de convulsiones, aunque la asociación con la lactancia materna es incierta
- se sugiere vigilar al lactante
- como medida de precaución, vigilar la irritabilidad, la inquietud, la somnolencia, los vómitos, la mala alimentación y el aumento de peso adecuado
- fluoxetina
- puede utilizarse con precaución
- se ha utilizado durante la lactancia materna durante muchos años, pero se prefiere la sertralina o la paroxetina
- las pruebas demuestran que la fluoxetina pasa a la leche materna en cantidades variables (entre el 0,54% y el 10,8% de la dosis materna ajustada al peso) con dosis maternas de hasta 80 mg diarios
- algunos informes de casos individuales describen niveles mucho más elevados; hasta el 20% de la dosis materna ajustada al peso
- tanto la fluoxetina como su metabolito activo norfluoxetina se han detectado en el suero de lactantes en niveles bajos o indetectables. En un estudio, algunos lactantes presentaban niveles séricos elevados, superiores al 10% de la dosis materna.
- se cree que la exposición durante el embarazo influye en estos niveles más elevados
- la mayoría de los informes publicados no han identificado efectos secundarios, incluido el desarrollo neurológico a largo plazo. Sin embargo, los efectos secundarios en lactantes se notifican con más frecuencia con la fluoxetina que con otros ISRS, lo que puede reflejar un uso más extendido.
- la vida media muy larga de la fluoxetina (4-6 días), y de la norfluoxetina (4-16 días), aumenta considerablemente el riesgo de acumulación en los lactantes amamantados
- los efectos secundarios notificados incluyen cólicos, disminución del sueño, vómitos, deposiciones acuosas, hiperactividad y disminución del aumento de peso. También se ha notificado actividad convulsiva, cianosis, hiperglucemia y glucosuria, aunque no se ha demostrado la causalidad.
- se han descrito dos casos de toxicidad por fluoxetina (taquipnea, hipotonía, dificultad para despertarse, nerviosismo y fiebre leve) durante la lactancia materna
- se cree que la exposición durante el embarazo contribuyó y todos los síntomas se resolvieron cuando se interrumpió la lactancia materna
- recomendaciones para la vigilancia del lactante
- como medida de precaución, vigilar la irritabilidad, inquietud, somnolencia, cólicos, trastornos gastrointestinales, mala alimentación y aumento de peso adecuado
- los ISRS pueden provocar síntomas de interrupción si se interrumpen bruscamente, lo que ocurre con mayor frecuencia con la paroxetina
- pueden dificultar la interrupción del tratamiento para una madre lactante y deben tenerse en cuenta al elegir los medicamentos
- síndrome de abstinencia neonatal
- se ha descrito un síndrome de abstinencia específico en lactantes expuestos a ISRS en etapas posteriores del embarazo, más frecuentemente con paroxetina
- los síntomas incluyen mala adaptación, nerviosismo, irritabilidad, mala mirada, agitación, hipotonía y trastornos gastrointestinales. Los síntomas suelen durar de 1 a 2 días (potencialmente más con fluoxetina), pero deberían resolverse sin intervención. La continuación de la lactancia materna puede aliviar los efectos del síndrome de abstinencia
- Puede ser difícil distinguir entre los síntomas neonatales de abstinencia y los posibles efectos secundarios de la exposición a los ISRS a través de la leche materna. Los síntomas comunes a ambos incluyen agitación, nerviosismo, hipotonía y trastornos gastrointestinales. Sólo se ha descrito sedación tras la exposición a través de la leche materna. Si los síntomas no se resuelven unos días después del parto, considere que los efectos secundarios pueden ser la causa potencial
- efecto sobre la lactancia
- las personas que toman un ISRS pueden tener más dificultades para amamantar, en particular para establecer la lactancia materna
- el estado patológico subyacente puede contribuir a ello y puede ser necesario un apoyo adicional a la lactancia materna
ATC y lactancia:
- La imipramina y la nortriptilina son los antidepresivos tricíclicos (ATC) de elección durante la lactancia (3)
- se debe a que son menos sedantes, por lo que reducen el riesgo de sedación del lactante
- la mayoría de los ATC pueden utilizarse durante la lactancia si es clínicamente apropiado
- la evidencia limitada muestra que los niveles en la leche son muy bajos
- hay que tener en cuenta que los ATC experimentan un metabolismo de primer paso considerable, por lo que la cantidad real absorbida por el lactante será sustancialmente inferior al nivel registrado en la leche materna
- la mayoría de los ATC tienen vidas medias relativamente largas
- podrían dar lugar a una acumulación y a un mayor riesgo de efectos secundarios debido a la capacidad de depuración subdesarrollada del lactante, especialmente en el periodo neonatal
- cabe señalar que en la mayoría de los lactantes expuestos en estudios publicados no se notificaron efectos secundarios
- los ATC pueden provocar síntomas de interrupción si se suspenden bruscamente
- pueden dificultar la interrupción del tratamiento por parte de la madre lactante, por lo que deben tenerse en cuenta a la hora de elegir medicamentos
- síndrome de abstinencia neonatal (3)
- se han notificado síntomas de abstinencia en lactantes expuestos a ATC durante el embarazo o cerca del parto
- los síntomas pueden ser más graves cuando se está expuesto a más de un medicamento de acción central
- los síntomas notificados varían, pero incluyen
- mala adaptación,
- irritabilidad,
- nerviosismo,
- retención urinaria,
- disnea,
- letargo,
- cólicos,
- hipotensión o hipertensión,
- taquicardia, mala alimentación, temblores o espasmos y convulsiones
- los síntomas suelen desaparecer en un plazo de dos a seis días
- continuar con la lactancia materna puede ayudar a aliviar los efectos de la abstinencia
- puede ser difícil distinguir entre los síntomas neonatales de abstinencia y los posibles efectos secundarios de la exposición a los ATC a través de la leche materna
- en ambos casos pueden producirse problemas de alimentación, irritabilidad y retención urinaria
- sólo se han notificado casos de sedación tras la exposición a través de la leche materna
- si los síntomas no se resuelven unos días después del nacimiento, considere que los efectos secundarios pueden ser la causa potencial
- efecto sobre la lactancia materna (3)
- las personas que toman ATC pueden tener más dificultades para amamantar, sobre todo al establecer la lactancia materna
- el estado subyacente de la enfermedad puede contribuir a ello y puede ser necesario un apoyo adicional a la lactancia materna
SIGNO (4) declara con respecto a lactancia materna y antidepresivos
- evitar la doxepina para el tratamiento de la depresión en mujeres en periodo de lactancia
- si se inicia un tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina durante la lactancia, se debe evitar, si es posible, el uso de fluoxetina, citalopram y escitalopram
- al iniciar el uso de antidepresivos en mujeres en periodo de lactancia, deben tenerse en cuenta tanto la dosis absoluta como la semivida.
Referencia:
- BNF (Apéndice 5: Lactancia)
- NHS Specialist Pharmacy Service (Enero 2023). Uso de antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) durante la lactancia materna
- Servicio de Farmacia Especializada del NHS (Enero 2023). Uso de antidepresivos tricíclicos durante la lactancia materna
- SIGN (marzo 2012). Manejo de los trastornos perinatales del estado de ánimo.