El ahuecamiento del disco y la pérdida de campo progresan a un ritmo variable, lo que conduce a una constricción profunda de la pérdida de campo y, en última instancia, a la ceguera.
El objetivo del tratamiento es reducir la presión intraocular lo suficiente como para detener la pérdida progresiva del campo visual.
- aunque el aumento de la PIO no es la única causa de neuropatía glaucomatosa, es uno de los pocos factores de riesgo que pueden modificarse (1)
- los niveles normales y perjudiciales de presión intraocular no pueden cuantificarse fácilmente, sino que deben evaluarse en cada examen comparándolos previamente con los campos visuales, la presión intraocular y el aspecto del disco.
Algunas personas con OH leve (hipertensión ocular) no precisan tratamiento, pero deben ser controladas por un optometrista, que puede derivarlas a un oftalmólogo para su tratamiento, cuando proceda:
NICE sugiere que (2) se ofrezca trabeculoplastia selectiva con láser de 360 grados (SLT) a las personas con HTO recién diagnosticada con PIO de 24 mmHg o más (excluyendo los casos asociados al síndrome de dispersión pigmentaria) si presentan riesgo de discapacidad visual a lo largo de su vida.
El NICE sugiere que (2)
- tener en cuenta cualquier deterioro cognitivo y físico a la hora de tomar decisiones sobre el manejo y el tratamiento
- comprobar que no existen comorbilidades relevantes o posibles interacciones farmacológicas antes de ofrecer tratamiento farmacológico.
- Tratamiento para personas con GACO
- Tratamiento de las personas con GACo avanzado
- ofrecer a las personas con GACO avanzado la cirugía del glaucoma con aumento farmacológico (mitomicina-C (MMC) según esté indicado
- ofrecer a las personas que presenten un GACC avanzado y que estén en lista para cirugía de glaucoma, un tratamiento provisional con un análogo genérico de la prostaglandina (PGA)
- Tratamiento inicial para personas con GACO
- ofrecer trabeculoplastia selectiva con láser de 360 grados (SLT) a las personas con GCO recién diagnosticado (excluidos los casos asociados al síndrome de dispersión pigmentaria). Para ayudarles a tomar una decisión, dígales
- que la trabeculoplastia láser selectiva de 360 grados puede retrasar la necesidad de gotas oftálmicas y puede reducir, aunque no eliminar, la posibilidad de que se necesiten.
- el tiempo que puede tardar en mejorar la PIO después de la intervención
- los efectos secundarios y complicaciones específicos de la SLT 360 grados y su posible duración
- que puede ser necesaria una segunda intervención de SLT de 360 grados más adelante
- considerar una segunda SLT de 360 grados para las personas con COAG si el efecto de una SLT inicial satisfactoria se ha reducido posteriormente con el tiempo
- ofrecer una AGP genérica a las personas con GACO si:
- deciden no someterse a una SLT de 360 grados o
- la SLT de 360 grados no es adecuada (por ejemplo, porque padecen el síndrome de dispersión pigmentaria) o
- están a la espera de un SLT de 360 grados y necesitan un tratamiento provisional o
- se han sometido previamente a un SLT de 360 grados, pero necesitan un tratamiento adicional para reducir la PIO lo suficiente como para evitar el riesgo de discapacidad visual.
- tratamiento continuado para las personas con COAG
- animar a las personas a continuar con el mismo tratamiento farmacológico a menos que
- su PIO no pueda reducirse lo suficiente para evitar el riesgo de progresión hacia la pérdida de visión
- haya progresión del daño en la cabeza del nervio óptico
- haya progresión del defecto del campo visual
- no toleren el medicamento
- si la adherencia al tratamiento y la técnica de instilación del colirio son satisfactorias y la PIO (presión intraocular) no se ha reducido lo suficiente como para prevenir el riesgo de progresión hacia la pérdida de visión
- ofrecer 1 de las siguientes opciones a las personas con una adherencia satisfactoria al tratamiento y a la técnica de instilación de gotas oftálmicas cuya PIO no se haya reducido lo suficiente como para prevenir el riesgo de progresión hacia la pérdida de visión:
- un medicamento de otra clase terapéutica (un betabloqueante, un inhibidor de la anhidrasa carbónica o un simpaticomimético); pueden necesitarse al mismo tiempo medicamentos tópicos de diferentes clases terapéuticas para controlar la PIO o
- SLT de 360 grados o
- cirugía del glaucoma con aumento farmacológico (MMC) según se indique
- considerar el SLT de 360 grados o la cirugía del glaucoma con aumento farmacológico (MMC) según esté indicado para las personas con COAG que corren el riesgo de progresar hacia la pérdida de visión a pesar del tratamiento con medicamentos de 2 clases terapéuticas
- si padecen GCO y no toleran un tratamiento farmacológico:
- considerar 1 de los siguientes para las personas con GACO que no toleran un tratamiento farmacológico:
- un medicamento de otra clase terapéutica (un betabloqueante, un inhibidor de la anhidrasa carbónica o un simpaticomimético) o
- colirios sin conservantes si existen pruebas de que la persona es alérgica a los conservantes o padece una enfermedad de la superficie ocular clínicamente significativa y sintomática
- tras el tratamiento con medicamentos de 2 clases terapéuticas, considerar el SLT de 360 grados o la cirugía del glaucoma con aumento farmacológico (MMC) según esté indicado
- si el GCO cuya PIO no se ha reducido lo suficiente como para prevenir el riesgo de progresión a pérdida de visión tras la cirugía del glaucoma
- ofrecer 1 de los siguientes tratamientos a las personas con GCO cuya PIO no se haya reducido lo suficiente como para prevenir el riesgo de progresión hacia la pérdida de visión tras la cirugía del glaucoma:
- tratamiento farmacológico; pueden ser necesarios al mismo tiempo medicamentos tópicos de diferentes clases terapéuticas para controlar la PIO o
- cirugía adicional del glaucoma o
- SLT de 360 grados o
- tratamiento con láser ciclodiodo
- si padecen GCO (incluido el GCO avanzado) y prefieren no someterse a cirugía de glaucoma o si la cirugía de glaucoma no es adecuada
- ofrecer 1 de los siguientes tratamientos a las personas con GCO (incluido el GCO avanzado) que prefieran no someterse a cirugía del glaucoma o para las que la cirugía del glaucoma no sea adecuada:
- tratamiento farmacológico; pueden ser necesarios al mismo tiempo medicamentos tópicos de diferentes clases terapéuticas para controlar la PIO o
- SLT de 360 grados (por ejemplo, en personas con comorbilidades sistémicas) o
- tratamiento con láser ciclodiodo
El tratamiento médico realizado por oftalmólogos incluye (3):
- análogos de las prostaglandinas - como primera elección
- betabloqueantes
- pueden utilizarse otros fármacos útiles como los inhibidores de la anhidrasa carbónica o los agonistas alfa
- en casos refractarios - pueden ser necesarios inhibidores orales de la anhidrasa carbónica
- agentes mitóticos
- inhibidores de la rho-quinasa y medicamentos donadores de óxido nítrico
Notas:
- el comité NICE acordó que el resultado clave para los adultos con hipertensión ocular (HTO) o glaucoma crónico de ángulo abierto (GCAA) era la progresión del campo visual que, a largo plazo, podría afectar a la visión de las personas (2)
- la presión intraocular (PIO) se consideró un resultado indirecto relevante, ya que la reducción de la PIO puede prevenir el riesgo de daño del nervio óptico y la pérdida de visión
- las pruebas de alta calidad mostraron que no hay diferencias significativas entre la trabeculoplastia láser selectiva (SLT) de 360 grados y las gotas oftálmicas en cuanto al logro de una PIO objetivo, la calidad de vida relacionada con la salud, el riesgo de eventos adversos totales y la adherencia al tratamiento
- destacó que existen complicaciones poco frecuentes asociadas a la SLT
- aunque no se destacaron acontecimientos raros en las pruebas, es posible que se produzca una insuficiencia corneal después de los procedimientos de SLT
- en las personas que reciben tratamiento de primera línea con gotas oftálmicas en comparación con el SLT de 360 grados de primera línea, más personas utilizaron gotas oftálmicas y más personas tienen más de 1 medicamento en gotas oftálmicas a los 12 meses
- las pruebas de rentabilidad demostraron que el tratamiento de primera línea con SLT 360 grados era más eficaz y menos costoso en comparación con las gotas oftálmicas, con una probabilidad de al menos el 90% de ser la opción más rentable
- basándose en estas pruebas y en su experiencia clínica, el comité recomendó el SLT 360 grados como tratamiento de primera línea para las personas con HTO o COAG recién diagnosticados
- la recomendación excluye los casos asociados al síndrome de dispersión pigmentaria
- porque no había pruebas sobre el uso del SLT 360 grados en personas con síndrome de dispersión pigmentaria y el comité acordó que el tratamiento con gotas oftálmicas es más adecuado para estas personas.
Referencia:
- (1) Pulse (6/5/2000), What's New in Ophthalmology (Novedades en oftalmología), 69.
- (2) NICE (enero de 2022).Glaucoma: diagnóstico y tratamiento
- (3) Dietze J, Blair K, Zeppieri M, Havens SJ. Glaucoma. 2024 Mar 16. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Ene-.