Médico

Los fármacos o clases de fármacos utilizados en el tratamiento de esta afección incluyen:

• Análogos de las prostaglandinas, como el lantanoprost, estructuralmente relacionado con la prostaglandina F2 alfa y que probablemente actúa aumentando el drenaje uveoescleral.
  • ofrece varias ventajas sobre el timilol, el anterior tratamiento tradicional de primera línea (1) - es más eficaz para reducir la presión intraocular, causa menos efectos no deseados y debe administrarse una sola vez al día
  • latanoprost puede provocar cambios en el color del iris (en el 30% de los pacientes se produce un oscurecimiento irreversible del iris (1)
    
    
• betabloqueantes tópicos - p. ej. timolol, carteolol; administrados en concentración creciente hasta que el control sea satisfactorio
• pilocarpina: abre los canales de drenaje; desde la introducción de los betabloqueantes en la década de 1970, se considera un tratamiento de segunda línea; con la introducción de nuevos hipotensores oculares tópicos, se está relegando a un agente de tercera línea (3)
• los inhibidores sistémicos de la anhidrasa carbónica, como la acetazolamida, están disponibles desde hace muchos años, pero en general no son adecuados para su uso en el glaucoma crónico debido a sus efectos adversos. El inhibidor tópico de la anhidrasa carbónica dorzolamida funciona de forma similar a la acetazolamida, es decir, reduciendo la formación acuosa, pero sin efectos adversos (3).

NICE sugiere que (4)

• tener en cuenta cualquier deterioro cognitivo y físico a la hora de tomar decisiones sobre el manejo y el tratamiento
• comprobar que no existen comorbilidades relevantes o posibles interacciones farmacológicas antes de ofrecer tratamiento farmacológico
• Tratamiento para personas con GACO
  • Tratamiento de las personas con GACo avanzado
    • ofrecer a las personas con GACO avanzado la cirugía del glaucoma con aumento farmacológico (mitomicina-C (MMC) según esté indicado
    • ofrecer a las personas que presenten un GACC avanzado y que estén en lista para cirugía de glaucoma, un tratamiento provisional con un análogo genérico de la prostaglandina (PGA)
      
      
  • Tratamiento inicial para personas con GACO
    • ofrecer trabeculoplastia selectiva con láser de 360 grados (SLT) a las personas con GCO recién diagnosticado (excluidos los casos asociados al síndrome de dispersión pigmentaria). Para ayudarles a tomar una decisión, dígales
      • que la trabeculoplastia láser selectiva de 360 grados puede retrasar la necesidad de gotas oftálmicas y puede reducir, aunque no eliminar, la posibilidad de que se necesiten.
      • el tiempo que puede tardar en mejorar la PIO después de la intervención
      • los efectos secundarios y complicaciones específicos de la SLT 360 grados y su posible duración
      • que puede ser necesaria una segunda intervención de SLT de 360 grados más adelante
  • considerar un segundo SLT de 360 grados para las personas con COAG si el efecto de un SLT inicial satisfactorio se ha reducido posteriormente con el tiempo
    
    
  • ofrecer una AGP genérica a las personas con GACO si:
    • deciden no someterse a un SLT de 360 grados o
    • la SLT de 360 grados no es adecuada (por ejemplo, porque padecen el síndrome de dispersión pigmentaria) o
    • están a la espera de un SLT de 360 grados y necesitan un tratamiento provisional o
    • se han sometido previamente a un SLT de 360 grados, pero necesitan un tratamiento adicional para reducir la PIO lo suficiente como para evitar el riesgo de discapacidad visual.
      
      
  • tratamiento continuado para las personas con COAG
    • animar a las personas a continuar con el mismo tratamiento farmacológico a menos que
      • su PIO no pueda reducirse lo suficiente para evitar el riesgo de progresión hacia la pérdida de visión
      • haya progresión del daño en la cabeza del nervio óptico
      • haya progresión del defecto del campo visual
      • no toleren el medicamento
        
        
  • si la adherencia al tratamiento y la técnica de instilación del colirio son satisfactorias y la PIO (presión intraocular) no se ha reducido lo suficiente como para prevenir el riesgo de progresión hacia la pérdida de visión
    • ofrecer 1 de las siguientes opciones a las personas con una adherencia satisfactoria al tratamiento y a la técnica de instilación de gotas oftálmicas cuya PIO no se haya reducido lo suficiente como para prevenir el riesgo de progresión hacia la pérdida de visión:
      • un medicamento de otra clase terapéutica (un betabloqueante, un inhibidor de la anhidrasa carbónica o un simpaticomimético); pueden necesitarse al mismo tiempo medicamentos tópicos de diferentes clases terapéuticas para controlar la PIO o
      • SLT de 360 grados o
      • cirugía del glaucoma con aumento farmacológico (MMC) según se indique
        
        
  • considerar el SLT de 360 grados o la cirugía del glaucoma con aumento farmacológico (MMC) según esté indicado para las personas con COAG que corren el riesgo de progresar hacia la pérdida de visión a pesar del tratamiento con medicamentos de 2 clases terapéuticas
    
    
  • si padecen GCO y no toleran un tratamiento farmacológico:
    • considerar 1 de los siguientes para las personas con GACO que no toleran un tratamiento farmacológico:
      • un medicamento de otra clase terapéutica (un betabloqueante, un inhibidor de la anhidrasa carbónica o un simpaticomimético) o
      • colirios sin conservantes si existen pruebas de que la persona es alérgica a los conservantes o padece una enfermedad de la superficie ocular clínicamente significativa y sintomática
      • tras el tratamiento con medicamentos de 2 clases terapéuticas, considerar el SLT de 360 grados o la cirugía del glaucoma con aumento farmacológico (MMC) según esté indicado
        
        
  • si el GCO cuya PIO no se ha reducido lo suficiente como para prevenir el riesgo de progresión a pérdida de visión tras la cirugía del glaucoma
    • ofrecer 1 de los siguientes tratamientos a las personas con GCO cuya PIO no se haya reducido lo suficiente como para prevenir el riesgo de progresión hacia la pérdida de visión tras la cirugía del glaucoma:
      • tratamiento farmacológico; pueden ser necesarios al mismo tiempo medicamentos tópicos de diferentes clases terapéuticas para controlar la PIO o
      • cirugía adicional del glaucoma o
      • SLT de 360 grados o
      • tratamiento con láser ciclodiodo
        
        
  • si padecen GCO (incluido el GCO avanzado) y prefieren no someterse a cirugía de glaucoma o en cuyo caso la cirugía de glaucoma no es adecuada
    • ofrecer 1 de los siguientes tratamientos a las personas con GCO (incluido el GCO avanzado) que prefieran no someterse a cirugía del glaucoma o para las que la cirugía del glaucoma no sea adecuada:
      • tratamiento farmacológico; pueden ser necesarios al mismo tiempo medicamentos tópicos de diferentes clases terapéuticas para controlar la PIO o
      • SLT de 360 grados (por ejemplo, en personas con comorbilidades sistémicas) o
      • tratamiento con láser ciclodiodo

Notas:

• el comité del NICE acordó que el resultado clave para los adultos con hipertensión ocular (HTO) o glaucoma crónico de ángulo abierto (GCAA) era la progresión del campo visual que, a largo plazo, podría afectar a la visión de las personas (2)
  • la presión intraocular (PIO) se consideró un resultado indirecto relevante, ya que la reducción de la PIO puede prevenir el riesgo de daño del nervio óptico y la pérdida de visión
  • las pruebas de alta calidad mostraron que no hay diferencias significativas entre la trabeculoplastia selectiva con láser (SLT) de 360 grados y las gotas oftálmicas en cuanto al logro de una PIO objetivo, la calidad de vida relacionada con la salud, el riesgo de eventos adversos totales y la adherencia al tratamiento
  • destacó que existen complicaciones poco frecuentes asociadas a la SLT
    • aunque no se destacaron acontecimientos raros en las pruebas, es posible que se produzca una insuficiencia corneal después de los procedimientos de SLT
  • en las personas que reciben tratamiento de primera línea con gotas oftálmicas en comparación con el SLT de 360 grados de primera línea, más personas utilizaron gotas oftálmicas y más personas tienen más de 1 medicamento en gotas oftálmicas a los 12 meses
  • las pruebas de rentabilidad demostraron que el tratamiento de primera línea con SLT 360 grados era más eficaz y menos costoso en comparación con las gotas oftálmicas, con al menos un 90% de probabilidad de ser la opción más rentable
  • basándose en estas pruebas y en su experiencia clínica, el comité recomendó el SLT 360 grados como tratamiento de primera línea para las personas con HTO o COAG recién diagnosticados
    • la recomendación excluye los casos asociados al síndrome de dispersión pigmentaria
      • porque no había pruebas sobre el uso del SLT 360 grados en personas con síndrome de dispersión pigmentaria y el comité acordó que el tratamiento con gotas oftálmicas es más adecuado para estas personas.

Referencia:

1. Drug and Therapeutics Bulletin (2003), 41 (2), 12-14.
2. Prescriber (2001), 12 (5), 61-71.
3. Pulse (6/5/2000), 69.
4. NICE (enero de 2022).Glaucoma: diagnosis and management