El tratamiento curativo del carcinoma de células no pequeñas (CPNM) localizado, es decir, escamoso, adenocarcinoma o carcinoma de células grandes, es la escisión quirúrgica: lobectomía o neumonectomía.
NICE recomienda (1):
Cáncer de pulmón no microcítico:
Tratamientos con intención curativa
Cirugía:
- cirugía con intención curativa para el cáncer de pulmón no microcítico
- lobectomía abierta o toracoscópica como tratamiento de primera elección
- debe realizarse un muestreo de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos o una resección en bloque para todas las personas sometidas a cirugía con intención curativa
- en los pacientes con CPNM T3 con afectación de la pared torácica que vayan a ser operados, el objetivo debe ser la resección completa del tumor mediante resección extrapleural o en bloque de la pared torácica
- lobectomía
- para las personas con CPNM que se encuentran suficientemente bien y para las que el tratamiento con intención curativa es adecuado, ofrecer lobectomía (abierta o toracoscópica)
- cirugía broncoangioplástica, bilobectomía o neumonectomía
- la cirugía más extensa (cirugía broncoangioplástica, bilobectomía, neumonectomía) sólo está indicada cuando es necesaria para obtener márgenes claros
- radioterapia o resección sublobar
- si el CPNM está en estadio I-IIa (T1a-T2b, N0, M0) y la lobectomía declina/está contraindicada, ofrecer radioterapia radical con SABR o resección sublobar
Quimioterapia después de la cirugía
- debe considerarse la quimioterapia postoperatoria en personas con buen estado funcional (OMS 0 ó 1) y CPNM T1a-4 N1-2 M0
- debe considerarse la quimioterapia postoperatoria en personas con buen estado funcional (OMS 0 ó 1) y CPNM T2b-4 N0, M0 con tumores de más de 4 cm de diámetro
- régimen de quimioterapia combinada basado en cisplatino para la quimioterapia adyuvante
Radioterapia:
- si el CPNM en estadio I-IIa (T1a-T2b, N0, M0) rechaza la lobectomía o está contraindicada, ofrecer radioterapia radical con SABR o resección sublobar
- si se trata de un CPNM en estadio I-IIa (T1a-T2b N0, M0) que rechaza la cirugía o en el que ésta está contraindicada, ofrecer SABR. Si la SABR está contraindicada, ofrecer radioterapia convencional o hiperfraccionada
- a las personas elegibles con CPNM en estadio IIIa que no toleren la quimiorradioterapia (con o sin cirugía) o la rechacen, considerar la radioterapia radical (convencional o hiperfraccionada)
- para las personas elegibles con CPNM estadio IIIb que no toleren o rechacen la quimiorradioterapia, considerar la radioterapia radical (convencional o hiperfraccionada).
Si se utiliza SABR, siga las directrices del Consorcio SABR sobre fraccionamiento. Si se utiliza radioterapia radical fraccionada convencionalmente, ofrecer
- 55 Gy en 20 fracciones durante 4 semanas o
- 60-66 Gy en 30-33 fracciones durante 6-6 1/2 semanas. Todas las personas deben someterse a pruebas de función pulmonar (incluidos los volúmenes pulmonares y el factor de transferencia) antes de la radioterapia radical para el CPNM.
Quimiorradioterapia
- La quimiorradioterapia debe considerarse para las personas con CPNM en estadio II o III que no son aptas para la cirugía o la rechazan. Equilibre el beneficio potencial en supervivencia con el riesgo de toxicidades adicionales.
Quimiorradioterapia y cirugía
- si el CPNM en estadio IIIa-N2 es operable y puede someterse a cirugía y se encuentra lo suficientemente bien para una terapia multimodal, considere la quimiorradioterapia con cirugía
- la quimiorradioterapia con cirugía mejora la supervivencia libre de progresión
- la quimiorradioterapia con cirugía puede mejorar la supervivencia global.
- Para las personas con CPNM en estadio IIIa-N2 que reciben quimiorradioterapia y cirugía, asegúrese de que la cirugía se programa entre 3 y 5 semanas después de la quimiorradioterapia.
Tumores pancoast
- tratar de la misma manera que otros tipos de CPNM. Ofrezca terapia multimodal en función de la resecabilidad, el estadio del tumor y el estado funcional de la persona
Cáncer de pulmón microcítico:
En estadios tempranos
- La cirugía en estadio precoz debe considerarse en personas con CPCP en estadio precoz (T1-2a, N0, M0).
Enfermedad limitada
- CPCP con enfermedad en estadio limitado (correspondiente en términos generales a T1-4, N0-3, M0)
- ofrecer de 4 a 6 ciclos de quimioterapia combinada a base de cisplatino
- considerar la sustitución por carboplatino en personas con deterioro de la función renal, mal estado funcional (OMS 2 o más) o comorbilidad significativa
Tratamiento de primera línea de la enfermedad extensa
- debe ofrecerse quimioterapia combinada a base de platino a las personas con CPCP en estadio extenso (correspondiente en términos generales a T1-4, N0-3, M1a/b -incluidas las metástasis cerebrales) si están en buena forma física
- considerar la radioterapia torácica con irradiación craneal profiláctica para las personas con CPCP en estadio extenso que hayan tenido una respuesta parcial o completa a la quimioterapia dentro del tórax y en localizaciones distantes.
Terapia anticancerosa sistémica (TACS) para el cáncer de pulmón no microcítico avanzado
Cáncer de pulmón escamoso no microcítico
- sin mutaciones seleccionables, PD-L1 inferior al 50
- sin mutaciones dirigidas, PD-L1 50% o más
- Fusión RET positiva, PD-L1 inferior al 50
- Fusión RET positiva, PD-L1 50% o más
- Fusión NTRK positiva, PD-L1 menos del 50%.
- Fusión NTRK positiva, PD-L1 50% o más
- KRAS G12C positivo, PD-L1 inferior al 50
- KRAS G12C positivo, PD-L1 50% o más
- Alteración de omisión de METex14, PD-L1 menos del 50%.
- Alteración de omisión de METex14, PD-L1 50% o más
Cáncer de pulmón no escamoso de células no pequeñas
Para una orientación detallada, véase NICE (marzo de 2024). Cáncer de pulmón: diagnóstico y tratamiento
Notas:
- La espirometría y el factor de transferencia (TLCO) deben realizarse en todas las personas que se consideren para tratamiento con intención curativa.
Referencia: