Tratamiento

El tratamiento curativo para el carcinoma no microcítico (CNMC) localizado —es decir, el carcinoma de células escamosas, el adenocarcinoma o el carcinoma de células grandes— consiste en la extirpación quirúrgica: lobectomía o neumonectomía.

El NICE recomienda (1):

Cáncer de pulmón no microcítico:

Tratamientos con intención curativa

Cirugía:

• cirugía con intención curativa para el cáncer de pulmón no microcítico
  • lobectomía abierta o toracoscópica como tratamiento de primera elección
  • Se debe realizar un muestreo de los ganglios linfáticos hilares y mediastínicos o una resección en bloque en todas las personas sometidas a cirugía con intención curativa
    • si el paciente presenta un CPCNP en estadio T3 con afectación de la pared torácica y se somete a cirugía, se debe intentar la resección completa del tumor mediante resección extrapleural o resección en bloque de la pared torácica
  • lobectomía
    • En el caso de las personas con CPC que se encuentren en buen estado general y para las que sea adecuado un tratamiento con intención curativa, se ofrecerá una lobectomía (ya sea abierta o toracoscópica)
  • cirugía broncangioplástica, bilobectomía o neumonectomía
    • la cirugía más extensa (cirugía broncoangioplástica, bilobectomía, neumonectomía) solo está indicada cuando sea necesaria para obtener márgenes libres
  • radioterapia o resección sublobar
    • si se trata de un CPCNP en estadio I-IIa (T1a-T2b, N0, M0) y el paciente rechaza la lobectomía o esta está contraindicada, ofrecer radioterapia radical con SABR o resección sublobar

Quimioterapia tras la cirugía

• Se debe considerar la quimioterapia posoperatoria para las personas con un buen estado funcional (OMS 0 o 1) y CPCNP T1a-4, N1-2, M0
• Se debe considerar la quimioterapia posoperatoria para las personas con un buen estado funcional (OMS 0 o 1) y CPCNP en estadio T2b-4, N0, M0 con tumores de más de 4 cm de diámetro
• Régimen de quimioterapia combinada a base de cisplatino para la quimioterapia adyuvante

Radioterapia:

• en el caso de un CPCNP en estadio I-IIa (T1a-T2b, N0, M0) en el que el paciente rechace la lobectomía o en el que esta esté contraindicada, se ofrecerá radioterapia radical con SABR o resección sublobar
• en el caso de CPCNP en estadio I-IIa (T1a-T2b, N0, M0) en los que se rechace la cirugía o en los que esté contraindicada cualquier intervención quirúrgica, ofrecer SABR. Si la SABR está contraindicada, ofrecer radioterapia convencional o hiperfraccionada
• en el caso de las personas elegibles con CPCNP en estadio IIIa que no puedan tolerar o que rechacen la quimiorradioterapia (con o sin cirugía), considerar la radioterapia radical (ya sea convencional o hiperfraccionada)
• Para las personas elegibles con CPCNP en estadio IIIb que no puedan tolerar la quimiorradioterapia o que la rechacen, se debe considerar la radioterapia radical (ya sea convencional o hiperfraccionada).

Si se utiliza la SABR, siga las directrices del Consorcio SABR sobre el fraccionamiento. Si se utiliza radioterapia radical con fraccionamiento convencional, ofrezca una de las siguientes opciones:

• 55 Gy en 20 fracciones a lo largo de 4 semanas, o
• 60-66 Gy en 30-33 fracciones a lo largo de 6-6 1/2 semanas. Todas las personas deben someterse a pruebas de función pulmonar (incluidos los volúmenes pulmonares y el coeficiente de transferencia) antes de la radioterapia radical para el CPCNP.

Quimiorradioterapia

• Se debe considerar la quimiorradioterapia para las personas con CPCNP en estadio II o III que no sean aptas para la cirugía o que la rechacen. Se debe sopesar el beneficio potencial en la supervivencia frente al riesgo de toxicidades adicionales.

Quimiorradioterapia y cirugía

• Si se trata de un CPCNP en estadio IIIa-N2 operable, el paciente puede someterse a cirugía y su estado de salud permite un tratamiento multimodal, se debe considerar la quimiorradioterapia combinada con cirugía
• La quimiorradioterapia combinada con cirugía mejora la supervivencia libre de progresión
• La quimiorradioterapia combinada con cirugía puede mejorar la supervivencia global.
• En el caso de las personas con CPCNP en estadio IIIa-N2 que se sometan a quimiorradioterapia y cirugía, hay que asegurarse de que la cirugía se programe entre 3 y 5 semanas después de la quimiorradioterapia.

Tumores de Pancoast

• trátelos de la misma forma que otros tipos de CPNM. Ofrezca un tratamiento multimodal en función de la resecabilidad, el estadio del tumor y el estado funcional del paciente

Cáncer de pulmón de células pequeñas:

En estadios tempranos

• Se debe considerar la cirugía en personas con CPCP en estadio temprano (T1-2a, N0, M0).

Enfermedad en estadio limitado

• en el SCLC en estadio limitado (que se corresponde, a grandes rasgos, con T1-4, N0-3, M0)
  • se deben ofrecer de 4 a 6 ciclos de quimioterapia combinada basada en cisplatino
  • considerar la sustitución por carboplatino en personas con insuficiencia renal, mal estado funcional (OMS 2 o superior) o comorbilidad significativa

Tratamiento de primera línea para la enfermedad en estadio extenso

• Se debe ofrecer quimioterapia combinada basada en platino a las personas con SCLC en estadio extenso (que se corresponde, a grandes rasgos, con T1-4, N0-3, M1a/b —incluidas las metástasis cerebrales—) si su estado físico lo permite
• Considerar la radioterapia torácica con irradiación craneal profiláctica para las personas con SCLC en estadio extenso que hayan presentado una respuesta parcial o completa a la quimioterapia en el tórax y en localizaciones distantes

Terapia anticancerosa sistémica (SACT) para el cáncer de pulmón no microcítico avanzado

Cáncer de pulmón no microcítico escamoso

• sin mutaciones tratables, PD-L1 inferior al 50 %
• sin mutaciones tratables, PD-L1 del 50 % o más
• Fusión RET positiva, PD-L1 inferior al 50 %
• Fusión RET positiva, PD-L1 del 50 % o más
• Fusión NTRK positiva, PD-L1 inferior al 50 %
• Fusión NTRK positiva, PD-L1 del 50 % o más
• Positivo para KRAS G12C, PD-L1 inferior al 50 %
• Positivo para KRAS G12C, PD-L1 igual o superior al 50 %
• Alteración por omisión de METex14, PD-L1 inferior al 50 %
• Alteración por salto en METex14, PD-L1 igual o superior al 50 %

Cáncer de pulmón no microcítico no escamoso

• sin mutaciones tratables, PD-L1 inferior al 50 %
• sin mutaciones tratables, PD-L1 del 50 % o más
• EGFR-TK positivo
• ALK positivo
• ROS-1 positivo
• Fusión RET positiva, PD-L1 inferior al 50 %
• Fusión RET positiva, PD-L1 del 50 % o más
• Fusión NTRK positiva, PD-L1 igual o superior al 50 %
• Positivo para KRAS G12C, PD-L1 inferior al 50 %
• Positivo para KRAS G12C, PD-L1 igual o superior al 50 %
• Alteración por omisión de METex14, PD-L1 inferior al 50 %
• Alteración por omisión de METex14, PD-L1 del 50 % o más

Para obtener orientación detallada, consulte NICE (marzo de 2024). Cáncer de pulmón: diagnóstico y tratamiento

Notas:

• Se deben realizar pruebas de espirometría y del factor de transferencia (TLCO) a todas las personas para las que se esté considerando un tratamiento con intención curativa.

Referencias:

1. NICE (marzo de 2024). Cáncer de pulmón: diagnóstico y tratamiento.
2. NICE (julio de 2019). Pembrolizumab para el cáncer de pulmón no microcítico metastásico PD-L1-positivo no tratado.
3. NICE (junio de 2021). Monoterapia con atezolizumab para el cáncer de pulmón no microcítico avanzado no tratado.