Tratamiento

La mejor forma de tratar el síndrome de dolor regional complejo es empezar en cuanto se diagnostica. El tratamiento tardío se asocia a una peor recuperación, pero las anomalías asociadas mejorarán si se consigue reducir el dolor y aumentar la movilidad. El tratamiento es multimodal y se han utilizado diversos tratamientos para esta afección. (1)

El Real Colegio de Médicos establece cuatro "pilares" para la terapia: educación, reducción del dolor, rehabilitación física y atención a las necesidades psicológicas, con el objetivo de mejorar la calidad de vida. (2)

• El restablecimiento de la función es fundamental.
• El enfoque clave es multidisciplinar, pero debe centrarse en el médico de cabecera y los equipos del dolor.
• El miedo relacionado con el dolor puede ser más incapacitante que el propio dolor.
• Hay que asegurarse de que la atención del paciente no se fragmente; puede acabar acudiendo a varias especialidades diferentes.

La fisioterapia y la rehabilitación son la piedra angular del tratamiento y deben tenerse en cuenta en todos los casos, independientemente de la especialidad a la que acuda el paciente en el momento del diagnóstico inicial. Los enfoques intervencionistas, como los bloqueos nerviosos simpáticos repetidos, la terapia farmacológica y la psicología del dolor pueden utilizarse para facilitar la participación del paciente en los programas de fisioterapia. (3) Algunos ejemplos de opciones fisioterapéuticas son:

• compresas calientes
• estiramientos articulares
• ejercicios de fortalecimiento muscular
• elevación de las extremidades
• vendas o guantes de compresión
• regímenes de desensibilización
• tareas funcionales
• biorretroalimentación
• TENS
  

A pesar de ello, las pruebas de un beneficio consistente de la fisioterapia para el dolor y la discapacidad en adultos con síndrome de dolor regional complejo son limitadas. (4)

Las consideraciones y preferencias del paciente deben guiar la elección de cualquier tratamiento farmacológico. En la actualidad no existe ningún medicamento específicamente autorizado para el SDRC.

Las opciones incluyen:

Analgésicos simples. Suelen ser tratamientos de primera línea (como los antiinflamatorios no esteroideos) cuya potencia se incrementa gradualmente, de modo que se puede estimular el uso de la extremidad con ejercicios suaves. No existe un orden de preferencia, y puede ser necesario probar varios agentes para conseguir aliviar el dolor. La mayoría de las directrices recomiendan dosis de moderadas a altas durante 2-4 semanas, momento en el que puede evaluarse la respuesta del paciente. En general, no se aconseja el uso prolongado a estas dosis. (3) Los brotes de dolor son normales, pero suelen remitir al cabo de unos días o semanas.

Si el dolor no se reduce a un nivel leve en 3-4 semanas, puede probarse la medicación para el dolor neuropático. La gabapentina es el fármaco más probado y utilizado, aunque la pregabalina puede tolerarse mejor. Sin embargo, su eficacia no se ha estudiado en ensayos controlados aleatorizados. (3)

Los antidepresivos tricíclicos pueden ser útiles para el tratamiento del dolor en el SDRC precoz o tardío. Para los pacientes que no toleran o no responden a los antidepresivos tricíclicos, o no son candidatos a ellos, pueden considerarse los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN). (3)

El uso de analgésicos opiáceos en el SDRC es controvertido. La dependencia es un riesgo importante, y se ha demostrado mortalidad con el uso persistente de opioides potentes. Por lo tanto, estos fármacos sólo deben considerarse una vez que se hayan probado otras opciones, y si se prevé que los beneficios superan a los riesgos. (5)

Los antidepresivos pueden ser necesarios si existe depresión asociada, y algunos pacientes con SDRC presentan evidencia de resorción ósea activa que puede ser dolorosa. La inhibición de la resorción ósea mediante bifosfonatos puede reducirlo. Se ha probado tanto la terapia oral como la intravenosa, pero no hay pruebas de la superioridad de un régimen en particular.

Los antagonistas y agonistas alfa-adrenérgicos, en particular los antagonistas alfa (p. ej., prazosina, fenoxibenzamina) y los agonistas alfa-2 (p. ej., clonidina), son posibles tratamientos para el dolor mediado simpáticamente en el SDRC. (3)

Las infusiones intravenosas de ketamina se han utilizado para el tratamiento del SDRC crónico, y las revisiones sistemáticas sugieren que las dosis subanestésicas pueden tener una eficacia de baja a moderada. (6) Pueden utilizarse tras el fracaso del tratamiento multimodal, teniendo en cuenta cuidadosamente las comorbilidades y los efectos secundarios del paciente, junto con una monitorización adecuada durante y después del tratamiento. (3)

Las terapias intervencionistas, como los bloqueos nerviosos, suelen reservarse para el tratamiento del SDRC crónico cuando han fracasado otros tratamientos. Hay varios métodos disponibles, y su uso depende de la práctica local y de la preferencia individual del paciente.

Los pacientes con SDRC deben ser objeto de seguimiento a intervalos regulares, con frecuencia durante los primeros 6 meses y con menor frecuencia una vez estabilizados. Debe prestarse especial atención a la respuesta al tratamiento, a cualquier cambio crónico y a los trastornos del estado de ánimo. (7)

Referencias:

1. O'Connell NE, Wand BM, McAuley J, et al; Intervenciones para el tratamiento del dolor y la discapacidad en adultos con síndrome de dolor regional complejo (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database Syst Rev. 2013 Abr 30;4
2. Síndrome de dolor regional complejo en adultos (2ª edición); directriz del Real Colegio de Médicos (julio de 2018)
3. Harden RN, McCabe CS, Goebel A, et al. Síndrome de dolor regional complejo: directrices prácticas de diagnóstico y tratamiento, 5ª edición. Pain Med. 2022 Jun 10;23(suppl 1):S1-53.
4. Smart KM, Wand BM, O'Connell NE; Fisioterapia para el dolor y la discapacidad en adultos con síndrome de dolor regional complejo (SDRC) tipos I y II. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 24;2
5. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, et al. Guía de práctica clínica de los CDC para la prescripción de opioides para el dolor - Estados Unidos, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022 Nov 4;71(3):1-95.
6. Cohen SP, Bhatia A, Buvanendran A, et al. Consensus guidelines on the use of intravenous ketamine infusions for chronic pain from the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists. Reg Anesth Pain Med. 2018 Jul;43(5): 521-46.
7. Goebel A, Barker C, Birklein F, et al. Estándares para el diagnóstico y manejo del síndrome de dolor regional complejo: resultados de un grupo de trabajo de la Federación Europea del Dolor. Eur J Pain. 2019 Abr;23(4):641-51.