tratamiento farmacológico del insomnio
La farmacoterapia debe considerarse un tratamiento complementario de los métodos no farmacológicos.
- los fármacos hipnóticos se utilizan habitualmente para tratar el insomnio
- se debe utilizar la dosis mínima necesaria durante el menor tiempo posible
los hipnóticos están indicados en pacientes cuyo estilo de vida diario normal se ve alterado como consecuencia de un insomnio grave
- el tratamiento farmacológico puede dividirse a grandes rasgos en
- hipnóticos benzodiacepínicos
- fármacos de acción corta - loprazolam, lorazepam, lormetazepam y temazepam
- fármacos de acción prolongada - diazepam, nitrazepam y flurazepam no se recomiendan porque pueden causar un efecto residual al día siguiente (1)
- contraindicado en personas con enfermedades respiratorias graves (1)
- efectos adversos - resaca, mareos, hipotensión y depresión respiratoria (2)
- puede producirse insomnio de rebote (1)
- hipnóticos no benzodiacepínicos, como zaleplon, zolpidem y zopiclona (los fármacos Z)
- agentes diversos que favorecen el sueño (1)
- melatonina - utilizada para tratar los trastornos del ritmo circadiano del sueño
- antidepresivos (amitriptilina, doxepina, trazodona) - es útil en pacientes que padecen insomnio y depresión concomitante (3)
- antihistamínicos - no se ha demostrado la eficacia del fármaco y puede tener un efecto mínimo en la inducción del sueño (3,4)
- El NICE sugiere que, con respecto al insomnio en adultos, debido a la falta de pruebas convincentes para distinguir entre zaleplon, zolpidem, zopiclona o los hipnóticos benzodiacepínicos de acción más corta, se prescriba el fármaco con el menor coste de adquisición (teniendo en cuenta la dosis diaria requerida y el precio del producto por dosis) (5)
Ocasionalmente, el tratamiento a corto plazo con un hipnótico puede ser apropiado, por ejemplo, para el insomnio transitorio, como el jet-lag.
- en general, los fármacos hipnóticos sólo deben administrarse durante periodos muy breves (lo ideal sería de forma intermitente y durante pocos días) para aliviar el insomnio agudo y angustioso causado por acontecimientos, enfermedades o trastornos de corta duración
- los fármacos hipnóticos sólo deben administrarse tras una evaluación cuidadosa y después de que la educación y las medidas no farmacológicas adecuadas hayan resultado insuficientes
- para minimizar los efectos sedantes residuales del día siguiente, es mejor un fármaco de acción más corta, administrado en la dosis eficaz más baja, que un fármaco de acción más prolongada. Sin embargo, en las personas mayores, es más seguro evitar los hipnóticos, siempre que sea posible.
debe evitarse la prescripción prolongada de hipnóticos, ya que la abstinencia puede provocar un insomnio tan angustioso como la dolencia original
- no se ha demostrado que el uso prolongado de fármacos hipnóticos sea eficaz en pacientes con insomnio crónico y, en general, debe evitarse
- en estas personas, el tratamiento de primera línea debe dirigirse a identificar y tratar cualquier causa subyacente (como la depresión); junto a esto, los tratamientos psicológicos y/o conductuales son un enfoque más adecuado que los fármacos hipnóticos
Además, el uso continuado de hipnóticos puede asociarse a un deterioro del rendimiento durante el día, tolerancia a los efectos sedantes y dependencia de los fármacos (6,7).
Puntos de resumen (1)
Fármacos para el tratamiento a corto plazo del insomnio:
- Los moduladores alostéricos positivos del ácido gamma-aminobutírico (GABA) son eficaces para el insomnio.
- las benzodiacepinas, los llamados "fármacos Z" y los barbitúricos potencian los efectos del GABA en el receptor GABA alfa (GABA-PAM)
- los problemas de seguridad (acontecimientos adversos y efectos de arrastre) son menores y menos graves en los hipnóticos con vidas medias más cortas
- la melatonina de liberación prolongada mejora la latencia y la calidad del inicio del sueño en pacientes mayores de 55 años - no tiene efectos secundarios motores conocidos
- el suvorexant es eficaz contra el insomnio
- la doxepina en dosis muy bajas (3 mg y 6 mg) es eficaz en el insomnio (Ia)
- el antihistamínico selectivo doxepina (dosis muy bajas) es eficaz en el insomnio
- los antagonistas histamínicos no selectivos tienen un papel limitado en
la práctica psiquiátrica y de atención primaria para el tratamiento del insomnio
Uso de regímenes de tratamiento a largo plazo para el insomnio (1)
- el insomnio suele ser de larga duración y, en la práctica clínica, suele tratarse con hipnóticos durante periodos prolongados
- los estudios sugieren que la dependencia (tolerancia/retirada) no es inevitable con el tratamiento hipnótico hasta un año con eszopiclona, zolpidem, ramelteon
- la dosificación intermitente puede reducir el riesgo de tolerancia y dependencia
Notas:
- conducción y tratamiento hipnótico:
- la evidencia de los estudios ha demostrado que la zopiclona o el zolpidem duplican el riesgo de accidentes de tráfico en comparación con las personas a las que no se les han prescrito hipnóticos, de forma similar al aumento del riesgo observado con el nitrazepam
- aunque existe la percepción común de que los fármacos Z tienen menos probabilidades de provocar un efecto de "resaca" al día siguiente y pueden reducir el riesgo de accidentes y caídas, las pruebas clínicas para diferenciar los fármacos Z de las benzodiacepinas son escasas. Hay que advertir a los pacientes que la toma de zolpidem o zopiclona se asocia con un riesgo relativo de accidentes de tráfico aproximadamente el doble, y que deben ser muy cautelosos a la hora de conducir al día siguiente de tomar cualquier hipnótico (6).
- todos los fármacos disponibles actualmente parecen capaces de causar dependencia con el uso regular, y deben tratarse como tales (7)
- debe advertirse a los pacientes de este riesgo y no deben repetirse las prescripciones sin una nueva evaluación
- muchos consumidores a largo plazo de hipnóticos benzodiacepínicos son capaces de reducir o interrumpir el consumo de estos medicamentos, con beneficio para su salud y sin perjuicio para su sueño, si reciben consejos sencillos y apoyo durante la reducción de la dosis
- un meta-análisis concluyó que, en las personas mayores con insomnio, el tratamiento a corto plazo con hipnóticos sedantes tiene el doble de probabilidades de producir un efecto adverso que de mejorar la calidad del sueño (7)
Referencias: