Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento del insomnio es mejorar la cantidad y la calidad del sueño, mejorar la función diurna (mayor estado de alerta y concentración) y causar los mínimos efectos adversos de los fármacos.

Insomnio agudo

Recuerde que el insomnio agudo es muy común, a menudo transitorio, y no siempre requiere tratamiento (1)

• abordar los factores desencadenantes que pueden haber provocado el insomnio, por ejemplo: mala salud, estrés, medicación, cambio de zona horaria, etc.
• proporcionar o revisar las prácticas de higiene del sueño
• educar y tranquilizar al paciente en el sentido de que los síntomas suelen ser autolimitantes y suelen estar causados por un factor precipitante
• se puede considerar un hipnótico de corta duración si los síntomas son graves y causan angustia por la falta de sueño (el Comité de Seguridad de los Medicamentos, la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) y el Real Colegio de Psiquiatras aconsejan que los fármacos hipnóticos se limiten a la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible, con un periodo de tratamiento máximo de dos semanas, y que se eviten siempre que sea posible en los ancianos).
• si no hay mejoría considere las condiciones comórbidas

Insomnio crónico

• los profesionales sanitarios deben abordar cualquier problema subyacente relevante :
  • fármacos prescritos (p. ej., algunos antidepresivos, abstinencia de sedantes) y fármacos no prescritos (p. ej., cafeína, alcohol)
  • físicos: dolor, trastornos respiratorios y cardiovasculares, trastornos neurológicos, trastornos del movimiento, síndrome de las piernas inquietas y otros trastornos del sueño
  • Trastornos psiquiátricos: depresión, ansiedad, demencia y abuso de sustancias.
  • alteración del ritmo circadiano, por ejemplo, trabajo por turnos
• la terapia de primera línea debe ser una terapia no farmacológica: la terapia cognitivo-conductual (TCC) (1). Hay pruebas de ensayos controlados aleatorizados de que una sola sesión de TCC es eficaz en comparación con el tratamiento habitual para el insomnio agudo (2), y también hay buenas pruebas de la eficacia de la TCC administrada digitalmente. (3)
• en pacientes con un malestar significativo y un impacto en la función de vigilia debido al insomnio, considerar el tratamiento farmacológico (éste debe utilizarse en paralelo con el tratamiento no farmacológico y requiere una revisión periódica de la medicación)
• tratar las afecciones comórbidas y remitir a un especialista si está indicado

Tanto para el insomnio agudo como para el crónico, se pueden utilizar los siguientes tratamientos farmacológicos y no farmacológicos (dependiendo del paciente y de las circunstancias).

Terapia no farmacológica

• terapia cognitivo-conductual (TCC)
  • higiene del sueño
  • control de estímulos
  • restricción del sueño
  • entrenamiento en relajación
  • reestructuración cognitiva (2,3,4)
  • el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha recomendado recientemente el uso de la aplicación Sleepio para tratar el insomnio. Las personas pueden obtener Sleepio a través de la auto-referencia, o a través de los servicios de atención primaria o IAPT y la evidencia clínica muestra que Sleepio reduce los síntomas de insomnio en comparación con la higiene del sueño y pastillas para dormir. (5)

Las terapias farmacológicas incluyen (4,6)

• benzodiacepinas y fármacos Z
• melatonina de liberación prolongada
• antidepresivos
• antipsicóticos
• antihistamínicos sedantes
• daridorexant - un antagonista dual de los receptores de orexina tipo 1 y tipo 2 (OX1 y OX2) administrado por vía oral (DORA) desarrollado para el tratamiento del insomnio.

Debe recordarse siempre que hay pocas pruebas que respalden el tratamiento farmacológico para el manejo del insomnio de larga duración y debe evitarse en la medida de lo posible (7). El uso de benzodiacepinas de acción prolongada y de algunos fármacos Z parece estar asociado a un mayor riesgo de caídas y fracturas de cadera en pacientes ancianos (8). El NICE también tiene pruebas de que el uso de benzodiacepinas en el pasado está asociado con un mayor riesgo de padecer Alzheimer (9)

Remedios a base de plantas (10)

• no hay pruebas suficientes que apoyen el uso de hierbas medicinales para el insomnio, aunque existe una clara necesidad de seguir investigando en este campo

El NICE ha recomendado daridorexant para el insomnio en adultos con síntomas que duren >=3 noches por semana durante >=3 meses, en los que el funcionamiento diurno se vea considerablemente afectado, sólo si se ha probado la terapia cognitivo-conductual para el insomnio pero no ha funcionado, o no está disponible o no es adecuada (11).

Referencias:

1. Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, et al. Guía europea para el diagnóstico y tratamiento del insomnio. J Sleep Res. 2017 dic;26(6):675-700.
2. Ellis JG, Cushing T, Germain A. Tratamiento del insomnio agudo: un ensayo controlado aleatorizado de una "dosis única" de terapia cognitivo-conductual para el insomnio. Sleep. 2015 Jun 1;38(6):971-8.
3. Luik AI, van der Zweerde T, van Straten A, et al. Entrega digital de terapia cognitivo-conductual para el insomnio. Curr Psychiatry Rep. 2019 jun 4;21(7):50
4. Kay-Stacey M, Attarian H. Avances en el tratamiento del insomnio crónico. BMJ. 2016;354:i2123
5. NICE MTG70 Sleepio para tratar el insomnio y los síntomas del insomnio.
6. Wilson S et al. British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders: An update. J Psychopharmacol. 2019 Ago;33(8):923-947
7. Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, et al. Guía de práctica clínica para el tratamiento farmacológico del insomnio crónico en adultos: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2017 Feb 15;13(2):307-349
8. Donnelly K, Bracchi R, Hewitt J, et al. Benzodiazepinas, fármacos Z y el riesgo de fractura de cadera: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2017 Abr 27;12(4)
9. Hipnóticos (KTT6) Contexto de la evidencia. NICE Advice, 2015 (Última actualización: enero de 2019).
10. Leach MJ, Page AT. Hierbas medicinales para el insomnio: A systematic review and meta-analysis.Sleep Med Rev. 2015 Dec;24:1-12
11. NICE (octubre 2023). Daridorexant para el tratamiento del insomnio de larga duración.