Hipercalcemia hipocalciúrica familiar

La hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF) es un trastorno autosómico dominante poco frecuente en el que se ha reconocido una reducción de la excreción urinaria de calcio (menos de 200 mg (5 mmol) en 24 horas) en presencia de hipercalcemia (1,2).

• FHH (3,4,5)
  • causada por mutaciones inactivadoras en el gen del receptor sensor del calcio (CASR) que conducen a una hiposensibilidad general al calcio, hipercalcemia compensatoria e hipocalciuria
    • y menos frecuentemente por mutación de GNA11 o AP2S1
    • CASR codifica los receptores sensibles al calcio
      • muy expresados en las células paratiroideas, donde detectan la concentración de calcio sérico y regulan la supresión de la secreción de PTH por el calcio sérico
        • la expresión mutada en el riñón en la FHH provoca un aumento de la reabsorción tubular renal de calcio (hipocalciuria)
  • herencia autosómica dominante
    
    
  • similar al PHPT, la FHH se caracteriza por hipercalcemia, hormona paratiroidea plasmática no suprimida o elevada, y función renal típicamente normal
    
    
  • el fenotipo es normal y los síntomas hipercalcémicos suelen estar ausentes
    
    
  • el rasgo distintivo es una excreción de calcio en orina relativamente baja, en contraste con el HPTP, en el que la excreción de calcio en orina está aumentada
    
    
  • el estado de la vitamina D medido por la 25-hidroxivitamina D plasmática es normal con variaciones estacionales normales, mientras que la 1,25-dihidroxivitamina D plasmática está ligeramente aumentada con respecto a la normalidad (3)
    
    
  • las puntuaciones Z de la densidad mineral ósea son normales a pesar de un ligero aumento del recambio óseo
    
    
• Los diagnósticos diferenciales incluyen principalmente el HPTP, pero en algunos casos también la hipercalcemia maligna y el uso de diuréticos tiazídicos.

En general, la FHH no requiere tratamiento (3)

• se recomienda un procedimiento diagnóstico en dos etapas (3)
  • en primer lugar, se mide la relación calcio/creatinina en orina de 24 horas
  • en segundo lugar, a todos los pacientes con un índice de aclaramiento de calcio/creatinina de 0,020 o menos se les realizan pruebas para detectar mutaciones en el gen CASR
    • aunque se ha afirmado que en la hipercalcemia hipocalciúrica familiar, el cociente de aclaramiento Ca/Cr suele ser inferior a 0,01 (2)
  • la sensibilidad diagnóstica de esta configuración es del 98

NICE sugiere para diferenciar el hiperparatiroidismo primario de la hipercalcemia hipocalciúrica familiar, medir la excreción de calcio en orina utilizando cualquiera de las siguientes pruebas (4):

• excreción urinaria de calcio en 24 horas
• índice aleatorio de excreción renal de calcio:creatinina
• índice aleatorio de aclaramiento de calcio:creatinina.
  
  

No está indicado ningún tratamiento, ya que no hay respuesta a la paratiroidectomía. El pronóstico es excelente.

Existe una forma autosómica recesiva muy rara que es letal a menos que se realice una paratiroidectomía.

Notas (5):

• La FHH causa hipercalcemia de por vida con características que se solapan con el típico PHPT
  • la incompletitud de este solapamiento ha llevado a nomenclaturas divergentes para FHH. Comparo dos nomenclaturas
  • una establece FHH como una entidad distinta de PHPT. La otra agrupa el FHH con el PHPT, pero condiciona el FHH como un PHPT atípico
    • muchas características de la FHH son compartidas con el PHPT y por lo tanto apoyan la FHH como una forma de PHPT. Entre ellas se incluye una mutación conductora que se expresa principalmente en las células paratiroideas. La mutación causa una insensibilidad de las células paratiroideas al calcio extracelular in vivo e in vitro, un desplazamiento a la derecha del punto de ajuste para la supresión de la secreción de PTH por el calcio. La PTH sérica es normal o ligeramente elevada, es decir, no se suprime adecuadamente por la hipercalcemia.
    • Algunas otras características no son compartidas con el HPTP y podrían apoyar la FHH como una entidad distinta. Estas incluyen el inicio de la hipercalcemia en la primera semana de vida, la persistencia frecuente de la hipercalcemia después de la paratiroidectomía subtotal y la hipocalciuria.
    • el autor de esta revisión concluyó que las características que apoyan la FHH como una forma de PHPT son más fuertes que las que favorecen la FHH como una entidad distinta (5)

Referencia:

1. Hipercalcemia hipocalciúrica familiar. Lancet 1982; 319(8270): 488-489
2. Younes NA et al. Laboratory screening for hyperparathyroidism.Laboratory screening for hyperparathyroidism. Clin Chim Acta. 2005 Mar;353(1-2):1-12. Review.
3. Christensen SE et al. Hipercalcemia hipocalciúrica familiar: una revisión.Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011 Dic;18(6):359-70
4. NICE (mayo 2019). Hiperparatiroidismo primario
5. Marx SJ. Hipercalcemia hipocalciúrica familiar como forma atípica de hiperparatiroidismo primario.J Bone Miner Res. 2018 Jan;33(1):27-31